Uitspraak van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse vissersvaartuig 'Marja Netty' UK 19, varende op de Noordzee, waarbij een opvarende tijdens het binnenhalen van de netten ernstig gewond raakte.

Op 20 mei 1994 is een opvarende van het Nederlandse vissersvaartuig 'Marja Netty' UK 19, varende op de Noordzee, ernstig gewond geraakt tijdens het binnenhalen van de netten.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 24 november 1994 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een staat van inlichtingen betreffende het vvtg. 'Marja Netty' UK 19;

– twee ambtsedige processen-verbaal van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van respectievelijk schipper D. Bakker en matroos F. E. van Urk, beiden van het vvtg. 'Marja Netty' UK 19;

– een fotocopie van een rapport betreffende een ongeval aan boord van de viskotter 'Marja Netty' UK 19, opgemaakt door A. Krijger, nautisch expert;

– een fotocopie van een telefax d.d. 20 mei 1994, van Kustwachtcentrum IJmuiden, aan Scheepvaartinspectie;

– een proces-verbaal van het Korps Landelijke Politiediensten, divisie mobiliteit, afdeling IJmond, groep Den Helder, no. 20051994.1700.2707, opgemaakt en gesloten op 4 juni 1994, met bijlagen;

– een fotocopie van een brief d.d. 28 juli 1994, kenmerk 1480/94, van Scheepvaartinspectie, aan de Rijkspolitie te Water, met bijlagen;

– een fotocopie van een brief d.d. 7 oktober 1994, kenmerk no. 1802/94, van Scheepvaartinspectie aan het Korps Landelijke Politiediensten.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 6 februari 1995. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart J. Konink.

De Raad hoorde schipper D. Bakker, matroos F. E. van Urk en matroos

J. Brouwer, allen als getuigen.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De 'Marja Netty' UK 19 is een Nederlandse viskotter, toebehorende aan firma Bakker en Van Urk te Urk. Het schip is in 1982 gebouwd, is 34,37 meter lang, meet bruto 297,47 registerton en wordt voortbewogen door één schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 1323 kW.

Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, radar, echolood, automatische stuurinrichting, gyrokompas, decca en electronische plotters.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning in totaal uit zes personen. De diepgang bedroeg voor 3,80 en achter 4,70 meter. De lading bestond uit kisten vis.

B. Het ongeval

(1) Aan de Scheepvaartinspectie hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Schipper D. Bakker:

Ik heb sinds 32 jaar gevaren op schepen in de visserij. Ik bezit het diploma SV en ik ben sinds vier jaar schipper en mede-eigenaar van de huidige UK 19.

Wij vertrokken op maandag 16 mei 1994 uit Den Helder om met de boomkorren te vissen op de visgronden noordwest van Den Helder. Wij visten de gehele week tot aan vrijdag 20 mei zonder problemen.

Wij maakten trekken van 13/4 uur vanaf 's maandags 12 uur.

Op vrijdag 20 mei 1994 te omstreeks 07.30 uur waren wij aan het halen. Het was goed weer, vrijwel windstil met een vlakke zee. Ik was zelf op de brug en bediende de lier. De bemanning was aan dek bezig de kuilen aan dek te halen. Aan stuurboordzijde waren Jacob Brouwer en Freek van Urk. Freek van Urk stond aan de kop van de lier de zaklijn in te draaien. Hij was niet zichtbaar vanaf de plaats waar ik stond. De anderen waren evenmin zichtbaar, maar ze waren aanspreekbaar door het open raam.

Op zeker moment liep ik naar de kaart om iets op te zoeken. Ik kon even niets doen totdat de zaklijn geheel ingehaald was (enkele minuten). Op dat moment hoorde ik een schreeuw: 'lier stop'. Ik rende naar de handles, maar voordat ik er was, stond hij al stil. Ik hoorde van dek schreeuwen dat Freddy zijn hand tussen de aatjeslijn had. Ik liep direct naar beneden om poolshoogte te nemen. Freddy lag onder de kop van de lier met zijn arm in een onnatuurlijke stand. Ik zag direct dat de arm gebroken was. Hij zat nog vast met zijn hand aan de zaklijn, zodat ik hem los moest snijden. Nadat ik hem losgesneden had, ging ik terug naar de brug om Scheveningen Radio op te roepen om medisch advies te vragen. Wij lieten Freddy zolang aan dek liggen. Wij kregen advies om de kleren los te snijden en te kijken naar uitwendige bloedingen en te zorgen dat hij niet onderkoeld raakte.

Wij hebben toen een matras onder hem geschoven en hem in het portaal neergelegd, circa drie meter verderop. Hij leed veel pijn en na overleg met de arts van Radio Medical werd besloten een helicopter te sturen. Deze kon reeds na een half uur bij ons zijn. Wij waren circa zes uur varen van Den Helder verwijderd.

Inmiddels was het 08.00 uur geworden. De helicopter was er te circa 08.30 uur en liet twee man aan dek zakken. De samenwerking met de helicopter verliep uitstekend. De twee man, waaronder een dokter, maakten de patiënt klaar voor vervoer (mobiel). Ik heb de patiënt geen pijnstillers gegeven; de dokter had dit niet geadviseerd.

Na ruim een kwartier kon de patiënt worden opgehesen en vervoerd naar het Gemini Ziekenhuis te Den Helder.

Het ongeluk gebeurde met de laatste trek. Ik was van plan om te stoppen met vissen, zodat ik tijdig (13.00 uur) in Den Helder kon zijn. Wij hadden een gehele visweek achter de rug, zodat de concentratie misschien niet meer optimaal was bij de bemanning. Van oververmoeidheid was geen sprake. Op iedere trek werd ongeveer een uur gerust.

De lier werd gestopt door het indrukken van de noodstop aan bakboord, door Iede Geerst Bakker, mijn zoon, op geroep van Jacob Brouwer. De noodstoppen zitten erg hoog; ik ben van plan deze te laten verplaatsen tot zo dicht mogelijk als nog verantwoord is bij de lier. Overigens ben ik van mening dat het slachtoffer zelf nooit de noodstop had kunnen bedienen, ook al had hij op een gemakkelijker bereikbare plaats gezeten. Hij had met de rug naar voren gestaan en was met zijn rechterhand gegrepen. Met zijn linkerhand had hij nooit een noodstop kunnen bereiken, waar deze ook zou zijn geplaatst.

Matroos F. E. van Urk:

Ik heb ongeveer twee jaar gevaren op de UK 19. Ik heb een LTS-opleiding, maar geen Scheepvaartdiploma's.

Op vrijdag 20 mei 1994 te omstreeks 07.30 uur was ik werkzaam aan dek. Ik stond aan stuurboordzijde bij de kop van de lier. Het was de laatste trek, het tuig hing nog buitenboord en wij waren bezig de kuil aan dek te halen. Het was goed weer, er stond vrijwel geen wind en zee. Ik was bezig de zaklijn in te draaien; ik stond met de rug naar voren. Ik weet niet precies waar de anderen stonden. Ik werk gewoonlijk met Jacob Brouwer en Jan Romkes aan stuurboordzijde. Ik had drie of vier slagen van de zaklijn om de kop. Plotseling was mijn arm beknepen onder een slag. Ik kan niet zeggen hoe dit gebeurd is. Ik ging drie of vier keer mee rond. Bij elke rondgang voelde ik mijn bovenarm breken. Ik voelde op dat moment nog geen pijn, dat kwam later.

Op zeker moment stopte de lier. Ik moest losgesneden worden, omdat ik zelf niet kon loskomen. Nadat ik losgesneden was lag ik aan dek. Ik ben niet buiten kennis geweest. Ik heb ook geen pijnstillers gekregen.

Na ongeveer drie kwartier kwam er een helicopter. Ik werd op een brancard gelegd en opgehesen en naar het Gemini ziekenhuis gebracht in Den Helder. Ik heb erg veel pijn gehad. Nadat de arm verzorgd was ben ik naar het ziekenhuis te Emmeloord gebracht. Ik zal waarschijnlijk tenminste een half jaar arbeidsongeschikt zijn. De arm is op vijf plaatsen gebroken.

Toen het ongeluk gebeurde heb ik geen poging kunnen doen om de noodstop in te drukken. Deze zat erg hoog, ruim twee meter boven dek.

(2) Aan de Rijkspolitie te Water hebben – zakelijk weergegeven – verklaard:

Schipper D. Bakker:

Ik vind dat de noodstoppen zich te hoog boven het dek bevinden. Je kunt er nu niet goed bij. Deze kotter heeft altijd al met de noodstoppen op deze plaats gevaren en het schip is altijd goedgekeurd door de Scheepvaartinspectie. Wij hebben nu ook een geldig Certificaat van Deugdelijkheid aan boord.

Nu dit ongeluk gebeurd is zal ik de noodstoppen dichter bij de kop van de vislier plaatsen, zodat dit geen tweede keer meer kan voorkomen. Maar er zijn vrij veel kotters die, net als wijzelf, de noodstoppen op een verkeerde plaats hebben zitten.

Overigens heb ik wel enig idee hoe het ongeval heeft kunnen plaatsvinden. Op het moment dat wij gingen halen voer ik voor de golven uit. De boot ligt dan het rustigst. De laatste trek die wij maakten was zeer kort, slechts twintig minuten. De zak was dus niet zo zwaar. Het kan zijn dat er op een gegeven moment loos in de zaklijn is ontstaan doordat de zak werd opgetild door een golf. Op het moment dat er even geen kracht op die lijn staat kunnen er losse bochten ontstaan om de kop van de lier. Dat is een gevaarlijk moment, want dan kun je met je vingers tussen de zaklijn en de kop van de lier komen. Vermoedelijk is het zo gebeurd. Aan de andere kant moet ik zeggen dat Frederik een ervaren bemanningslid is die al drie jaar bij mij aan boord zit.

Matroos J. Brouwer:

Ik ben bemanningslid van de UK 19. Ik werk aan dek en ben één van de oudste vissers van de vissersvloot. Ik ben nog steeds goed gezond en snel en kan nog jaren mee.

Op maandag 16 mei 1994 voeren wij uit met de UK 19 om te gaan vissen op de Noordzee. Ik werk op dit schip al drie jaar samen met Frederik van Urk.

Wij staan altijd samen aan stuurboord en zijn goed op elkaar ingespeeld.

Op vrijdag 20 mei 1994, omstreeks 07.30 uur gingen wij halen. Frederik had de aatjeslijn, dat is Urks voor zaklijn, een paar slagen om de kop van de vislier geslagen om het net naar het schip te trekken. Op dat moment liep ik naar voren en hoorde ik Frederik schreeuwen. Ik keek achterom en zag Frederik rondjes met de kop van de vislier meedraaien. Ik wilde onmiddellijk de noodstop, welke zich bij de kop van de lier bevindt, indrukken, maar ontdekte dat ik er niet bij kon. De knop zit te hoog.

Ondertussen draaide Frederik met de lier mee in de rondte. De zoon van de schipper, die aan bakboord werkt, heeft toen de noodstop ingedrukt. Toen stopte de lier. Ik denk dat Frederik ongeveer zes keer in de rondte is gedraaid voordat de lier werd afgezet. Vervolgens hebben wij Frederik toen losgesneden omdat hij nog steeds bekneld zat met zijn hand.

De schipper heeft een helicopter besteld welke er erg snel was.

Ik vind het heel erg dat ik niet bij de noodstop kon komen, maar u ziet zelf dat deze zich erg hoog boven het dek bevindt. Ik heb er nooit bij stil gestaan dat wij de noodstop in geval van nood niet kunnen bedienen. Het zou beter zijn als deze lager zat. Hij zit zo hoog om hem tegen de weersinvloeden te beschermen.

3. Het rapport betreffende het ongeval aan boord van de viskotter 'Marja Netty' UK 19, d.d. 20 mei 1994, opgemaakt door nautisch expert A. Krijger van de Scheepvaartinspectie, luidt – zakelijk weergegeven –:

De werkwijze die blijkens de verklaringen tot aan het ongeval werd gevolgd was geheel normaal; zo gebeurt het op de meeste kotters. Het was de laatste trek aan het einde van de visweek.

Een trek duurt gewoonlijk anderhalf tot twee uur; aan het eind van iedere trek komt de gehele bemanning aan dek bij inhalen van de kuil en het verwerken van de gevangen vis. Na het verwerken van de vis volgt een rustperiode van ongeveer een uur totdat er weer gehaald moet worden. Derhalve krijgt niemand gedurende de visweek een normale nachtrust. Hoewel men er hier bij de boomkorvisserij aan gewend is kan dit toch leiden tot vermoeidheid en minder oplettendheid als gevolg van concentratieverlies.

Teneinde de lier onmiddellijk te kunnen stoppen in geval van nood is een boomkorvisser voorzien van noodstoppen, die boven de koppen van de lier zijn geplaatst en gewoonlijk zijn uitgevoerd als drukknop. Dit is ook het geval op de UK 19. De noodstoppen op de UK 19 waren geplaatst op een hoogte van 2,26 meter boven het dek. Hierdoor waren zij voor het slachtoffer onbereikbaar, zodat de lier gestopt moest worden door iemand anders. Bij een dergelijk ongeval zal iemand die door de lier wordt gegrepen echter vrijwel nooit in staat zijn een noodstop te bedienen, door schrik, desoriëntatie en de positie van het lichaam. Men moet dus uitgaan van de gedachte dat de lier in dergelijke gevallen gestopt moet worden door iemand anders dan het slachtoffer. Overigens heeft de schipper desondanks de noodstoppen laten verplaatsen tot een hoogte van circa 1,70 meter boven het dek.

De reden dat Jacob Brouwer aan bakboordzijde niet de noodstop kon bereiken is niet slechts de hoge plaatsing, maar veeleer het feit dat hij over het meedraaiende slachtoffer heen moest reiken. De noodstop aan de andere zijde kon immers zonder problemen worden ingedrukt door Iede Geert Bakker, die van gemiddelde lichaamslengte en postuur is.

Tijdens de nieuwbouw van het schip (als TX 19 in juli 1982) is door de Scheepvaartinspectie een aanmerking gemaakt op de plaatsing van de noodstoppen, dat deze te hoog stonden en lager geplaatst zouden worden.

Bij het beproeven van de noodstoppen tijdens de proefvaart in augustus 1982 is door Scheepvaartinspectie geen aanmerking gemaakt op de plaatsing. Bij de plaatsing zal ongetwijfeld een rol hebben gespeeld het feit dat de noodstoppen onder het overstekende deel van het stuurhuis enigszins beschut waren tegen weer en overkomend water. Noodstoppen kunnen hierdoor gemakkelijk gaan vastzitten en zijn dan geheel onbruikbaar. Wellicht verdient het aanbeveling om een extra noodstop te plaatsen op een goed bereikbare plaats, niet in de onmiddellijke nabijheid van de koppen van de lier.

De koppen van de lier zijn van de brug af niet zichtbaar, zodat de schipper die gewoonlijk bij het halen vanaf de brug de lier bedient bij een dergelijk voorval niet onmiddellijk kan ingrijpen. Dit is het geval op vrijwel alle boomkorkotters. Het hieuwen van de kuil met het zaktouw met losse slagen rond de kop van de lier is een werkwijze die risico's met zich meebrengt, zoals alle werkzaamheden waarbij gebruik wordt gemaakt van de koppen van de lier. Men tracht in de praktijk het gebruik van de lierkoppen zoveel mogelijk te beperken, onder andere door aparte liertrommels voor de jomperdraden en voor het vislossen.

Helaas zijn hierdoor de lierkoppen nog niet onmisbaar geworden. Voor bepaalde werkzaamheden tijdens het hieuwen, het aan boord zetten en het uitzetten van de vistuigen blijft het gebruik van de lierkoppen onvermijdelijk.

4. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad hebben aanvullend verklaard:

Matroos F. E. van Urk:

Op 20 mei 1994 voer ik al zo'n twee jaar aan boord van de 'Marja Netty' UK 19. Toen ik die dag met het hieuwen van het net bezig was, is eerst mijn hand knel komen te zitten.

Ik kan mij niet herinneren of ik er nog aan heb gedacht de noodstop in te drukken. Of dat mogelijk zou zijn geweest, zo deze knop al lager had gezeten, vraag ik mij af.

U vraagt mij wat ik de beste plaats zou vinden voor de noodstop. Ik geef op een foto gemerkt A, aan waar dit naar mijn mening is. Ik sluit niet uit dat ik de noodstop had kunnen indrukken als deze op de door mij aangeduide plaats zou hebben gezeten.

Bij het inhieuwen beknelde de zaklijn op de rol. Ik acht het mogelijk dat bij een poging om de lijn (toen deze knijp liep op de lier) los te trekken, mijn hand knel is komen te zitten. Ik droeg toen dunne handschoenen.

Af en toe werden de noodstoppen aan boord wel eens gebruikt.

Ik was niet bijzonder vermoeid toen het ongeval gebeurde.

Het gaat op het ogenblik uitstekend met mij. Ik hoop binnenkort weer te kunnen varen.

Schipper D. Bakker:

Op 20 mei 1994 bij het hieuwen van het net stond matroos Van Urk bij de lier. Ik kon hem weliswaar niet zien, maar op deze plaats stond hij bij deze werkzaamheden altijd.

Wij moesten het touw lossnijden om matroos Van Urk te kunnen bevrijden. Met dit polypropyleen touw werkten wij steeds; er was nooit iets mee misgegaan.

De noodstoppen zaten erg hoog, zij zijn inmiddels verplaatst naar een beter bereikbare plaats. De noodstoppen zaten op een hoge plaats om te voorkomen dat overkomend zeewater de noodstoppen zou aantasten, zodat de lier niet meer zou kunnen werken. Maar zelfs op deze hoge plaats kwam dit euvel toch nog wel eens voor.

Nu zitten de noodstoppen lager en het schakelgedeelte zit aan de binnenzijde van de lierkamer en wordt bediend met een stang aan de buitenzijde van het dekhuis.

Ik heb het schip gekocht toen het al acht jaar in de vaart was. Ik weet niets van bezwaren van de Scheepvaartinspectie over de plaats van de noodstop die zich bij de proefvaart zouden hebben voorgedaan.

Er is van Scheveningen Radio geen advies gekomen om de pijn van matroos Van Urk te verlichten, hoewel ik hier wel melding van heb gemaakt.

Wij gebruikten de noodstoppen regelmatig om de lier te stoppen.

Matroos J. Brouwer:

De huidige plaats van de noodstoppen is gemakkelijker bereikbaar.

Inmiddels hebben wij ook een bredere, iets langere kop met een grotere diameter, op de lier, waardoor het knijplopen van de zaklijn minder snel plaatsvindt.

De eerste slag van de zaklijn is van onderen af om de lier gelegd.

5. Het standpunt van de inspecteur

Het ongeval dat de heer Van Urk is overkomen lijkt vooral een gevolg van de manier waarop aan boord van kotters gewerkt wordt bij het thuiszetten van het net en van het onvoldoende zicht vanaf de bedieningsplaats van de lier op de werkplek. Na het ongeval was er veel discussie over de plaats van de noodstoppen, maar, de expert van de Scheepvaartinspectie heeft dat in zijn rapport al aangegeven, de hoogte boven dek van de noodstoppen was niet zodanig dat een opvarende met een gemiddelde lengte de stop niet kon indrukken. Voor het slachtoffer zelf was dat niet mogelijk, maar ook bij een lagere plaatsing zou een slachtoffer van een dergelijk ongeval niet altijd in staat zijn om, als hij over de kop van de lier wordt getrokken, zelf de noodstop te bedienen. Bij de nieuwbouw van de kotter heeft de expert van de Scheepvaartinspectie een opmerking over de plaatsing van de noodstop gemaakt. Daaraan is blijkbaar geen verdere aandacht gegeven en de expert bij de oplevering heeft de hoge plaatsing geaccepteerd.

In haar eindrapport heeft de projectgroep 'Veiligheid aan boord van vissersvaartuigen' een duidelijke aanbeveling gedaan over de noodzaak van toezicht en de plaats van noodstoppen, het zo mogelijk elimineren van de koppen en het zicht vanuit de brug op de werkplek. De problemen zijn bekend, maar het is de vraag of de gevaren van het werken met een lopende kop aan boord wel altijd voldoende worden onderkend. Van een minimale bemanning kan tegen het eind van een visweek niet worden verwacht dat iedereen nog fris is en 100% alert blijft. De veilige inrichting van de werkplek dient daarom de hoogste prioriteit te hebben. Alleen het wat lager plaatsen van noodstoppen is niet een echte oplossing. Een man achter de kop van de lier heeft beide handen nodig om een zaklijn in te kunnen draaien. Op de UK 19 had de matroos, zoals de schipper terecht heeft opgemerkt, nooit de knop kunnen bedienen toen zijn rechter arm, de arm aan de kant van de knop, gegrepen werd. Ik kan niet instemmen met de opmerkingen van de verbalisanten van het KLPD afdeling Den Helder dat de noodstoppen door hun plaatsing absoluut zinloos waren. De plaats nabij het slachtoffer was niet goed bereikbaar voor matroos Brouwer, maar matroos Bakker kon met de andere noodstop de lier wel bijna onmiddellijk na het ongeval stoppen. Er was een onveilige werksituatie omdat de heer Van Urk niet steeds in de gaten werd gehouden.

Een bijkomende factor was dat de schipper die de winch bediende, geen direct of indirect zicht had op de werkplek bij de kop en bovendien niet op zijn plaats stond toen het ongeval gebeurde. Een schreeuw naar de schipper had voldoende kunnen zijn om hem onmiddellijk de lierkop te laten stoppen. Niet alle risico's zijn te vermijden bij het werken aan dek van een kotter. Door het stimuleren van het veiligheidsbewustzijn en door in veiligheid te investeren kunnen onnodige risico's wel worden beperkt. De bedrijfsvoering aan boord is naar mijn mening een zaak voor de schipper en eigenaar. De overheid kan niet alles in detail in een nog werkbare regelgeving gaan vastleggen. Het werken met doordraaiende kop blijft een gevaarlijke bezigheid en knijp raken kan alleen worden voorkomen door de handen en kleding zover mogelijk vrij van de kop te houden. Mogelijk kan de lering van dit onderzoek bijdragen om een aantal soortgelijke ongevallen te voorkomen.

6. Het oordeel van de Raad

Toedracht

De 'Marja Netty' UK 19 had de hele week met de boomkorren gevist op de visgronden noordwest van Den Helder. Er werden trekken gemaakt van 13/4 uur. Op iedere trek kon de bemanning een uur rusten; een gebruikelijk schema in de boomkorvisserij.

Op vrijdag 20 mei 1994 omstreeks 07.30 uur, werden na een laatste korte trek van ongeveer 20 minuten de netten gehaald. Hierna zou het vaartuig opstomen naar Den Helder. Het was goed weer, vrijwel windstil en een redelijk vlakke zee. De schipper stond op de brug, bediende daar de lieren en voer voor de nog aanwezige golven uit om het schip zo rustig mogelijk te doen liggen. Het tuig stond nog buitenboord en de bemanning was bezig de kuilen aan dek te halen. Stuurboordskuil werd zoals gewoonlijk gehaald door de matrozen F. E. van Urk en J. Brouwer.

Het scheephalen van de kuilen gebeurt met de zaklijn (ook wel aatjeslijn of kuiltouw genoemd), die daartoe met een aantal slagen rond de kop van de zich aan stuurboord en bakboord-voor tegen het dekhuis en onder de brugopbouw, op een hoogte van zo'n 70 cm, bevindende lier wordt genomen en vervolgens ingehieuwd. De lier wordt bediend vanaf de brug. Vanaf de brug heeft men geen zicht op de lierkoppen.

Noodstoppen bevonden zich op de UK 19 boven de lierkoppen, onder tegen de overstekende brugopbouw, zowel aan stuurboord als aan bakboord, op een hoogte van 2,26 meter. Deze waren daar waarschijnlijk geplaatst om ze enigszins te beschermen tegen de inwerking van zeewater en de daaruit voortkomende storingen.

De schipper had op de brug de lier in stand 3 (van de 10) gezet en liep naar de kaart. Totdat de zaklijn zou zijn ingehaald had hij even niets te doen. Matroos Van Urk was de stuurboordszaklijn aan het indraaien. Hij had de zaklijn, met 3 à 4 slagen om de kop, in zijn handen en stond met zijn rug naar het voorschip, zodat hij zicht had op de lierkop en de van achteren komende zaklijn; de gebruikelijke manier van werken.

Op een gegeven moment liep de zaklijn knijp op de lierkop. Matroos Van Urk wilde dat waarschijnlijk klaren en kwam hierbij met zijn hand knel te zitten tussen de zaklijn en de lierkop. Hoe het precies gebeurde kan hij zich niet meer herinneren, noch werd het door anderen waargenomen.

Hij werd 4 à 5 keer mee rondgedraaid en voelde bij elke rondgang zijn bovenarm breken. Matroos Brouwer, klein van stuk, liep op dat moment naar voren, hoorde Van Urk schreeuwen, keek om en zag hem ronddraaien. Hij rende terug en probeerde de noodstop in te drukken, waar hij echter niet bij kon. De schipper hoorde van dek schreeuwen 'lier stop' en rende naar de handels. Maar voordat hij daar aankwam, was de lierkop reeds gestopt, zoals later bleek door de zoon van de schipper die, toen hij het geschreeuw hoorde, aan bakboord de noodstop had ingedrukt.

De schipper ging onmiddellijk naar dek en zag matroos Van Urk, met zijn arm in een onnatuurlijke stand, onder de kop van de lier liggen. Zijn hand zat nog bekneld op de lierkop. Hij concludeerde onmiddellijk dat de arm van de matroos was gebroken.

Matroos Van Urk werd losgesneden en aan dek gelegd. De schipper ging weer naar de brug en riep Scheveningen Radio op voor medisch advies, hetgeen werd verkregen en uitgevoerd. Omstreeks 08.30 uur kwam er een helicopter van de Koninklijke marine met een arts en werd matroos Van Urk afgevlogen naar het Gemini ziekenhuis in Den Helder. Zijn arm bleek op vijf plaatsen gebroken.

Ter zitting, zo'n acht maanden later, verklaarde hij dat het goed met hem ging en dat hij binnenkort weer hoopte te gaan varen.

Beschouwing

Wederom is gebleken dat het werken met lierkoppen risico's met zich brengt. In de visserijwereld is men zich hier terdege van bewust en er wordt naarstig gezocht naar oplossingen om het gebruik van deze lierkoppen te verminderen. Vooralsnog zijn de lierkoppen echter onmisbaar in de visserij. Zolang dit het geval is moet het personeel zich van de gevaren bij het werken met de koppen bewust zijn en dienen werkwijze en materiële voorzieningen op een zo veilig mogelijk werken gericht te zijn.

Het ongeval

Het slachtoffer was na zijn LTS-opleiding zo'n drie jaar geleden gaan varen als matroos. Hij heeft geen scheepvaartdiploma's en heeft het vak in de praktijk moeten leren.

Hij stond met zijn rug naar het voorschip en had dus zicht op de lierkop en de zaklijn, maar bevond zich echter op onvoldoende afstand van de lierkop. Hoe de knijploper is ontstaan is niet duidelijk. Het is mogelijk dat de kuil, die niet zo vol was, door een golf werd gelicht, waardoor loos in de zaklijn kwam en deze vervolgens op de lierkop knijp liep. De matroos wilde dit klaren en raakte met zijn hand bekneld.

De Raad is van oordeel dat het onveilig is om te dichtbij, dan wel met de handen in de buurt van lopend werk te komen. Bij een probleem, zoals een knijploper, dient de lijn geslipt en de lier gestopt te worden, alvorens de lijn te klaren.

De plaats van de lierkoppen

De lierkoppen bevinden zich op vrijwel alle vissersvaartuigen aan stuurboord en bakboord van het dekhuis, veelal uit het zicht van de bedieningspositie op de brug. Hierdoor is er vanaf de brug geen zicht op de werkplek, hetgeen een ongewenste situatie is. Voor het werken aan dek is de plaats echter functioneel en scheepsbouwkundig is er moeilijk een betere plaats te vinden. Zo mogelijk dient daarom een tweede man bij de lierkop in het zicht van de brug de signalen aan de brug te geven. Hij moet dan wel in zicht blijven en ook de brugpositie dient bij draaiende lier op post te blijven.

De Raad onderkent dat dit met de beperkte bemanningen en het vele werk dat er verzet moet worden veelal niet uitvoerbaar zal zijn. Als aanvaardbaar alternatief ziet de Raad het aanbrengen van een noodstopknop bij de positie van de man bij de lierkop.

De plaats van de noodstop

Indien matroos Brouwer de noodstop had kunnen bedienen, was het ongeluk niet voorkomen, doch zou de arm van het slachtoffer vermoedelijk een minder aantal malen zijn gebroken. De knop zat op een hoogte van 2.26 m, hetgeen voor kleinere mensen te hoog is. Bij de bouw van het schip in 1982 had de SI-inspecteur (van middelbare lengte) aangegeven dat de noodstopschakelaars te hoog zaten en lager geplaatst moesten worden. Bij de oplevering van het schip enige weken later werd de hoge plaatsing door een andere (langere) inspecteur geaccepteerd. De eerste schipper was ook vrij lang en het is aannemelijk dat de hoge plaatsing voor hem ook geen probleem vormde. Daarnaast is kennelijk door niemand van de bemanning ooit onderkend, dat de hoge plaatsing voor kleine opvarenden niet bereikbaar zou kunnen zijn.

Op verscheidene andere vissersvaartuigen blijkt de noodstop wel lager te zitten en nabij de positie van degene die met de lierkop werkt. Hij wordt daar ook meerdere malen per week gebruikt om snel te stoppen bij een knijploper, dan wel indien zich een ander probleem voordoet.

Na het ongeval heeft ook de schipper/mede eigenaar van de UK 19 de noodstop verplaatst.

De Raad is van oordeel dat de noodstop gemakkelijk bedienbaar en bereikbaar moet zijn voor degene die bij de lierkop werkt. De veiligheid aan boord van schepen is primair een zaak van de schipper, eigenaar en bemanning. Ook al is een schip goedgekeurd door de Scheepvaartinspectie, dan dienen zij voortdurend alert te blijven op onveilige situaties en deze, zonodig in overleg met de Scheepvaartinspectie, te verbeteren.

De Raad spreekt zijn waardering uit voor de bijzonder snelle en juiste wijze waarop door de bemanning aan dek werd gereageerd en de zaak door de schipper werd afgehandeld.

Lering

1. Houd altijd voldoende afstand en handen weg van een lierkop waarop een lijn wordt doorgehaald.

2. Probeer nooit een knijpgelopen lijn te klaren voordat de lier is gestopt.

3. Veiligheid is een zaak voor zowel de schipper, de eigenaar en de bemanning, alsmede de Scheepvaartinspectie. Allen dienen alert te blijven op onveilige situaties.

Aldus gedaan door mr U. W. baron Bentinck, voorzitter, R. M. Heezius,

E. Bakker, J. van Urk en ing. W. Visser, leden, in tegenwoordigheid van

's Raads secretaris mr D. C. J. Bakker, en in het openbaar uitgesproken door de voorzitter op 10 april 1995.

(get.) U. W. Bentinck, D. C. J. Bakker