UITSPRAAK van de Raad voor de Scheepvaart inzake het ongeval aan boord van het Nederlandse motorschip "Maveric", gemeerd liggende in de haven van Douala, Cameroen, waarbij tijdens het dichtleggen van een onderruim een opvarende dodelijk verongelukte.

Op 10 februari 1994 is aan boord van het Nederlandse motorschip "Maveric", gemeerd liggende in de haven van Douala, Cameroen, tijdens het dichtleggen van een onderruim, een opvarende dodelijk verongelukt.

Een commissie uit de Raad voor de Scheepvaart als bedoeld in artikel 29, derde lid, van de Schepenwet, besliste op 24 november 1994 dat de Raad een onderzoek zou instellen naar deze scheepsramp.

1. Gang van het gehouden onderzoek

De Raad nam kennis van de stukken van het voorlopig onderzoek, onder meer omvattende:

– een staat van inlichtingen betreffende het vrachtschip "Maveric";

– een ambtsedig proces-verbaal van de Scheepvaartinspectie, houdende een verhoor van kapitein J. Honig van het ms. "Maveric";

– een fotocopie van een brief d.d. 11 oktober 1994, kenmerk SI/sio/800.94, van het Hoofd van de Scheepvaartinspectie aan kapitein J. Honig, met bijlagen;

– een fotocopie van een brief d.d. 17 oktober 1994 van kapitein J. Honig, aan de heer K.M. van der Velden, DGSM, Rotterdam;

– een fotocopie van een brief d.d. 13 oktober 1994, ref. HJdV/ad, van Seatrade aan DGSM Rotterdam, met bijlagen;

– een brief d.d. 17 november 1994, kenmerk PM/PM nr. 9411071, van Ship's Equipment Centre Groningen B.V. aan Scheepvaartinspectie Rotterdam, met bijlagen.

Het onderzoek heeft plaatsgevonden ter zitting van de Raad van 19 januari 1995. Voor het Hoofd van de Scheepvaartinspectie was ter zitting aanwezig de Inspecteur voor de Scheepvaart K.M. van der Velden.

De Raad hoorde kapitein J. Honig als getuige.

De Inspecteur voor de Scheepvaart heeft het woord gevoerd.

2. Uit het voorlopig onderzoek blijkt het volgende:

A. Het schip

De "Maveric" is een Nederlands koelschip, toebehorend aan C.V. Maveric, p/a. Seatrade te Groningen. Het schip is in 1993 gebouwd, is 135,3 meter lang, meet bruto 5103 registerton en wordt voortbewogen door één verstelbare schroef, aangedreven door een motor met een vermogen van 6000 kW.

Het schip is uitgerust met radiotelefonie, VHF, richtingzoeker, radar, echolood, automatische stuurinrichting, gyrokompas, VMS en decca.

Ten tijde van het ongeval bestond de bemanning, inclusief de kapitein, uit 13 personen. De lading bestond uit gepalletiseerde bananen.

B. Het ongeval

(1) Aan de Scheepvaartinspectie heeft – zakelijk weergegeven – verklaard:

Kapitein J. Honig:

Ik ben sinds 1974 kapitein. Zonder onderbrekingen heb ik als gezagvoerder gevaren bij diverse rederijen. Sinds 1988 ben ik in dienst bij Seatrade.

Ik ben op 24 december 1993 te Vado in Italië aan boord van de "Maveric" gekomen.

Wij zijn op 10 februari 1994 om 06.36 uur (locale tijd) te Douala aangekomen. Om 07.30 uur zijn wij begonnen met het laden van gepalletiseerde bananen.

Om 20.00 uur heb ik de wacht aan dek overgenomen van de eerste stuurman. Matroos Q. Andrade had eveneens wacht aan dek. Om 20.50 uur ben ik samen met matroos Q. Andrade begonnen met het dichtleggen van ruim 2-D achterkant. Dit ruim was namelijk vol. De matroos bevestigde de draad met voorloop, nodig om het dubbele luikpaneel dicht te leggen, aan de haak van de kraandraad. Ik trok met behulp van de kraan deze draad strak, teneinde matroos Andrade in de gelegenheid te stellen de borgen aan de zijkanten van de luikpanelen los te nemen. Toen hij dit gedaan had riep hij: "Oké", om aan te geven dat de sectie gesloten kon worden.

Toen ik iets slack in de draad had gegeven, waardoor de twee panelen begonnen te sluiten, riepen de in het ruim aanwezige bootwerkers te stoppen omdat Andrade tussen de twee panelen was gevallen en op de pallets in het D-dek lag. Ik stopte onmiddellijk en ben naar beneden gegaan alwaar ik Andrade dood in het D-dek onder de gedeeltelijk gesloten panelen aantrof.

Om de kraan te bedienen gebruikte ik de afstandbediening. Deze bediening bestaat uit een kastje met twee joy-sticks en een noodstop. Deze bediening werkte goed. Ik stond op het trunkdek aan de voorkant van ruim 2. Vanaf die plaats had ik een goed zicht op de luikpanelen die wij aan het dichtleggen waren. De matroos kon ik niet zien, want die bleef onderdeks. Dit is de normale manier van werken.

Ik heb via de stuwadoor een ambulance en de politie gewaarschuwd. Tevens heb ik contact gezocht met het plaatselijke agentschap.

De politie is aan boord gekomen om een verklaring op te nemen. Om middernacht kwam er iemand van het agentschap. Deze heeft een verklaring afgegeven, waarna het lichaam aan de wal gebracht kon worden, hetgeen om 01.00 uur gebeurde.

Ik heb niet gezien wat de toedracht van het ongeval is geweest. Ik vermoed dat de matroos nog iets heeft willen doen aan het luik en dat het paneel zijn hoofd heeft geraakt. Het is ook mogelijk dat hij gestruikeld is.

(2) De fotocopie van de brief van kapitein J. Honig d.d. 17 oktober 1994 houdt – zakelijk weergegeven – het volgende in:

Toen het ongeval zich voordeed bevond ik mij op het trunkdek aan de voorkant van ruim 2 aan bakboordzijde; het slachtoffer bevond zich in ruim 2 C-dek achterkant. Ik had de leiding bij de werkzaamheden.

Nadat de luchtzakken geplaatst en opgeblazen waren tussen de pallets in het D-dek, werd afgesproken eerst 2-C achterkant dicht te leggen en daarna 2-C voorkant. Dat waren dezelfde werkafspraken die altijd van toepassing waren. De werkplek van het slachtoffer was onderdeks, dus niet te zien. Er werd geen gebruik gemaakt van portofoons. Eventueel gebruik hiervan had geen verandering van de situatie gegeven.

De verlichting in de ruimen en aan dek was goed. Alle verlichting brandde.

Ik trof het slachtoffer liggend op zijn rug aan op de lading van ruim 2-D, met zijn hoofd in een grote plas bloed.

Er werd hulp ingeroepen van de havendienst en de politie van Douala, die aan boord kwamen en zich overtuigden dat het slachtoffer overleden was.

Om een dergelijk soort ongeval in de toekomst te voorkomen hebben wij afgesproken dat in het vervolg bij het dichtleggen van de secties diegene die de borgen loshaalt, daarna ook duidelijk zichtbaar moet blijven.

De adviezen van de veiligheidscommissie worden door de rederij behandeld.

Er was geen defect aan materiaal of uitrustingsstukken.

Na het ongeval is de politie van Douala aan boord geweest en heeft een proces-verbaal opgemaakt. Mensen van de havendienst die het lichaam van boord moesten halen, moesten wachten tot er een schriftelijke verklaring van het agentschap was afgegeven dat zij garant stonden voor het opnemen van het lichaam in het mortuarium.

(3) De bijlagen bij de brief d.d. 13 oktober 1994 van Seatrade aan DGSM Rotterdam houden onder meer in:

Als verklaring van Commissaire de Police Joseph Nsom Bekoungou, Commissaire Special du Port de Douala, – zakelijk weergegeven –:

Un corps inerte affulé sur le dos, les pieds légèrement surlevés, posés sur le planché de la pièce, à proximité d'un gros poteau en fer sur lequel une tâche de sang se voyait à une hauteur de 150 m. Il s'agit d'un Blanc habilé d'une combinaison de couleur orange.

Als verklaring van Tobie Louis Mbela Nkongue, Chef de Quai et Représentant d'un groupe de planteur dénommé STS, – zakelijk weergegeven –:

C'était jeudi au tour de 20H45, j'assistais à la fermeture de la cale "2" par le Commandant de "Maveric". Lorsque les panneaux descendaient, j'ai entendu les dockers crier à l'adresse du Commandant: "Attendez, attendez, ne fermez pas". Malheureusement il était tard, le commandant avait déjà lâché les cables; les panneaux en se fermant ont entraîné le matelot qui était à côté. Et selon à temoignage des dockers, il était entre le panneau et la poutre du compartiment "C" de la cale "2". Le commandant était sur le point du côté du quai.

Als verklaring van Bernard Bidimé, Contre-Maïtre à bord des navires bananiers, – zakelijk weergegeven –:

En tant que responsable à bord dudit navire, je tiens à vous dire la vérité et rien que la vérité.

En effet, l'accident en question s'est produit à 20H40. C'est le Commandant du navire "Maveric" qui voulait lui-même fermer la cale 2 sur le L.H.D.

C'est donc en ce moment qu'il a viré le cable pour soutenir le paneau côté arrière, et son matelot est parti enlever les accroches du paneau. Après l'avoir fait, ce même matelot a donné l'ordre à son Capitaine de ramener le treuil. Le treuil ne marchant pas vite, le matelot a cru qu'il y avait quelque chose qui n'allait pas. Il a donc voulu aller voir ce que n'allait pas. Il faisait tout ceci sans toutefois avoir averti son Capitaine. Hors le Capitaine ayant mis le treuil en marche n'a plus chercher à vérifier si son matelot est allé verifier si le paneau a été calé quelque part. C'est donc lorsqu'il y était encore que le paneau est venu le coincer contre le poteau et il est mort sur place. C'est d'ailleurs nous qui avons tenu informer son commandant en lui disant qu'il vient de tuer son marin.

3. Het onderzoek ter zitting

Ter zitting van de Raad heeft aanvullend verklaard:

Kapitein J. Honig:

Ik was op 24 december 1993 aan boord van het ms. "Maveric" gekomen. Ik had voordien niet op dit schip of op een soortgelijk schip gevaren.

Op 10 februari 1994 waren één stuurman en één marof, die als tweede stuurman optrad, aan boord.

Op die dag had ik om 20.00 uur de wacht aan dek overgenomen om de anderen gelegenheid te geven voor andere zaken. Ik had voordien regelmatig met de kraan aan boord gewerkt en beheerste de bediening ervan.

Matroos Andrade was gemonsterd als vol-matroos. Hij sprak redelijk de Nederlandse taal en kon deze taal goed verstaan.

Samen met matroos Andrade heb ik de belading uitgevoerd en wel onder mijn leiding.

Daarna spraken wij af eerst de achterkant en daarna de voorkant dicht te leggen. De voor- en achterkant bestaan ieder uit twee panelen. Ik schat de hoogte van een paneel op ongeveer 2,15 meter. Voor dit dichtleggen van de achterkant moet de kraanarm in de juiste stand worden gezet.

Op de tekening wijs ik U aan hoe het dichtleggen plaatsvond en waar ik mij bevond tijdens het ongeval.

Het aansluiten van de draad op de kraan heeft matroos Andrade verricht. Voor het losmaken van de borgen moest matroos Andrade omlopen. Hij kon aan de zijkanten staan; de ruimte daar bedraagt circa 1½ meter aan beide kanten. Als het luik wegrolt kan men beter niet in het zijpad staan. Het compartiment van het D-dek wordt gesloten door de luiken van het C-dek.

De bootwerkers stonden tijdens het ongeval op het C-dek.

Toen matroos Andrade "OK" riep moest hij daarvoor hard roepen en ook mijn antwoord hierop moest ik hard roepen. Ik kon hem toen niet meer zien, want hij stond toen onder de coaming, aan bakboordzijde; waar precies aan bakboord weet ik niet.

Met de kraan kan men de afviersnelheid van de luiken regelen.

Matroos Andrade trof ik na zijn val aan op de lading op het D-dek aan bakboordzijde, onder de panelen, met één been op de coaming. Hij had alleen een hoofdwond aan de achterkant van zijn hoofd. Zelf hebben wij geen bloed gezien op een andere plaats dan waar hij lag. Wij hebben daar nauwkeurig naar gezocht op andere plaatsen en met name op de stut ter plaatse.

Alles werkte aan boord uitstekend. Er is dan ook naar mijn mening geen sprake van enig defect dat het ongeval zou kunnen hebben veroorzaakt.

Matroos Andrade zat in de ploegendienst. Hij had 's ochtends nog gewerkt. Ik had nog niet eerder met hem gevaren, maar ik wist toen hij aan boord kwam wel dat hij een ervaren matroos was, die al geruime tijd op Seatradeschepen voer.

De bouten waarover de veiligheidsommissie spreekt zitten in het vlak van de deksels. Zij steken uit aan de onderkant van het luik. Volgens mij hebben deze bouten bij dit ongeval geen rol gespeeld.

Ik zorg er steeds voor dat de veiligheidscommissie zijn werk met voldoende personen verricht. Ik heb geen reden eraan te twijfelen of de rederij de adviezen van de commissie nauwkeurig onderzoekt.

4. Het standpunt van de inspecteur

Het tussendek van ruim 2D achterkant moest worden dicht gelegd. De kapitein en matroos Andrade verrichtten deze werkzaamheden. De kapitein bediende vanaf het trunkdek de kraan door middel van afstandsbediening; in het ruim haakte de matroos de draad aan en verwijderde de borgen. Zowel de kapitein als de matroos kenden de werkwijze van het sluitsysteem van de tussendeks-luiken. De werkzaamheden werden altijd op dezelfde wijze uitgevoerd en waren routinematige handelingen geworden.

De kapitein verklaarde pas te hebben gehandeld nadat hij een geschreeuwd "OK" van de matroos had gehoord. Het "OK" werd door de kapitein beantwoord, onmiddellijk daarna liet hij de winch vieren en zakte het luik. Hij mocht verwachten dat na het "OK" van de matroos alles in orde was en dat de matroos weg zou blijven van de bewegende luikdelen.

Het ongeluk vond plaats nadat de borging van het scharnierende luik was afgenomen en tijdens het afvieren en sluiten van het luik. Matroos Andrade is daarbij dodelijk verwond geraakt. De exacte toedracht is niet duidelijk. Mogelijk had matroos Andrade iets waargenomen dat problemen zou geven bij het sluiten en heeft hij getracht dat probleem op te lossen zonder de kapitein te informeren.

Uit het onderzoek is gebleken dat dit dodelijke ongeval kon plaatsvinden door een combinatie van factoren. De kapitein kon vanaf de plaats waar hij de kraan bediende het slachtoffer niet zien; wel kon hij vanaf die plaats het luik goed observeren. Er waren geen duidelijke afspraken gemaakt dat pas na een zichtbaar en hoorbaar teken van de matroos de kraan bediend zou worden. Er werden geen portofoons gebruikt.

In het verslag van de Veiligheidscommissie werden aanbevelingen gedaan. De kapitein heeft naar aanleiding daarvan een bedieningsinstructie opgesteld. De rederij heeft laten weten bezig te zijn met het opstellen van een instructie voor haar schepen m.b.t. het veilig sluiten van luiken.

Dit ongeval is mijns inziens te wijten aan een ongelukkige samenloop van omstandigheden, waarbij het ontbreken van duidelijke afspraken, goede communicatie, routinematig werken en onvoldoende uitzicht op de werknemer in het ruim, mede een rol hebben gespeeld.

Mede namens het Hoofd van de Scheepvaartinspectie wil ik mijn deelneming betuigen aan de nabestaanden van matroos Quintino Antonio Andrade.

5. Het oordeel van de Raad

Toedracht

Op 10 februari 1994 kwam het ms. "Maveric" om 06.36 uur in Douala aan. Om 07.30 uur werd begonnen met het laden van bananen op pallets. De wacht aan dek werd in beginsel gelopen door de eerste en tweede stuurman. De kapitein nam de eerste wacht over om de stuurlieden wat te ontlasten en hun de gelegenheid te geven andere zaken te doen. In het ruim werd hij geassisteerd door de volmatroos Q.A. Andrade afkomstig van de Kaapverdische eilanden. Matroos Andrade sprak redelijk Nederlands en verstond het goed.

Het schip is op de tussendekken uitgerust met draadbediende, scharnierend aan elkaar verbonden paren vouwluiken. Bij geopende stand staan de luiken vertikaal en geborgd op oploopbanen. Ieder paar luiken heeft een ingebouwde staaldraadschijf met een vast ingeschoren opentrekdraad. Voor het sluiten wordt deze draad door middel van een voorloop aan de kraanhaak bevestigd. Na het strak trekken van de kraanreep en het losnemen van de beide borghaken (aan stuurboord en bakboord) vouwt, door vieren van de kraanreep, het luikpaar uit en rolt dicht.

Op de tussendekken is er een zijpad van ongeveer 1½ meter tussen de luikranden en de scheepshuid. Dekstutten bevinden zich aan de luikrand.

Nadat de kapitein en matroos Andrade om 20.00 uur op wacht waren gekomen vervolgden ze, tezamen met de laadploeg van de wal, het laden van onderruim 2. Toen dit vol was en de luchtzakken tussen de pallets geplaatst en opgeblazen waren, werd omstreeks 20.50 uur afgesproken eerst het achterste paar luiken te sluiten en daarna het voorste. De kapitein ging naar boven naar bakboord voor het luikhoofd van ruim 2 op het trunkdek. Hij bediende de kraan met de afstandbediening, een draagbaar kastje met 2 joy-sticks en een noodstop, waarmee hij de kraan traploos kon regelen. Het ruim was goed verlicht. De bootwerkers van de wal hielden zich op achterin het ruim op het C-dek.

Vanaf de plaats waar de kapitein stond had hij goed zicht op de luikpanelen. Hij zag hoe matroos Andrade de kraandraad koppelde en naar stuurboord liep. Nadat de kapitein de draad stijf had getrokken verwijderde Andrade de borg aan stuurboord, waarna hij omliep naar bakboord en uit het zicht van de kapitein verdween onder het tussendek.

Nadat de kapitein "OK" had gehoord van matroos Andrade en hij dit had beantwoord (waarbij hij wel hard moest roepen), begon hij de draad te vieren en begonnen de circa 2,15 meter hoge luikpanelen uit te vouwen.

Waar matroos Andrade zich op dat moment bevond kon hij niet zien, doch hij nam aan dat hij uit de kinken was. Nadat hij iets slack had gegeven hoorde hij de bootwerkers uit het ruim roepen dat hij moest stoppen. Hij stopte onmiddellijk het vieren en ging naar beneden om te kijken wat er aan de hand was. Matroos Andrade lag bewegingloos op zijn rug op de lading met zijn hoofd in een plas bloed, onder de deels opengevouwen panelen, met één been op de luikrand. Volgens de voorman van de bootwerkers in het ruim liep het luik niet vlot en ging de matroos, zonder zijn kapitein te waarschuwen, bij de luiken kijken waarom het zo langzaam ging. Terwijl de luiken sloten hoorde de voorman de bootwerkers (in de Franse taal) roepen: "Wacht, wacht, niet sluiten", doch het was al te laat. Volgens de bootwerkers zat hij klem tussen het paneel en een stut van ruim 2C.

Andrade was op slag dood. Door politiefunctionarissen die aan boord kwamen werd een bloedvlek geconstateerd op de stut op een hoogte van 1.50 meter.

De kapitein heeft onmiddellijk via de stuwadoor de ambulance en de politie gewaarschuwd en kontakt opgenomen met de agent. De politie kwam aan boord en nam verklaringen op. Tevens werd formeel geconstateerd dat matroos Andrade dood was.

Om 01.00 uur werd toestemming gegeven om het lichaam aan de wal te brengen naar het mortuarium van het locale ziekenhuis, in afwachting van verder transport naar de Kaapverdische eilanden.

Beschouwing

Het openen en sluiten van luiken, waarbij een bewegingsproces van zware delen in gang wordt gezet, blijft een riskante operatie. Ondanks het feit dat de "Maveric" met een modern luiksysteem is uitgerust, waarmee een gecontroleerde open- en sluitmanoeuvre mogelijk is, vond er toch een noodlottig ongeval mee plaats. Er zijn geen aanwijzingen dat het ongeval te wijten zou zijn aan mechanische defekten; alles werkte naar behoren.

De kapitein was ongeveer 1½ maand aan boord en had voordien niet op de "Maveric" of een zusterschip gevaren. Het luikensysteem kende hij echter wel van andere schepen.

Hij werkte regelmatig mee aan dek en verklaarde de bediening van de kraan goed te beheersen.

Matroos Andrade was in de laatste haven aangemonsterd als volmatroos en voer voor de eerste maal bij deze kapitein. Hij voer echter al langer bij de maatschappij en de kapitein had geen reden om aan te nemen dat matroos Andrade het luikensysteem niet kende. Nadat hij in het zicht van de kapitein de kraandraad had bevestigd en stuurboordsborg had verwijderd, verdween hij voor de kapitein uit zicht, verwijderde bakboordsborg en riep "OK" naar de kapitein. De voorman van de bootwerkers bevestigt dit ook in zijn verklaring. Voorts verklaart hij dat de luiken daarna begonnen te bewegen, zij het niet snel. Daarna liep matroos Andrade volgens de voorman naar de luiken toe omdat hij kennelijk dacht dat er iets niet in orde was en vervolgens raakte hij beklemd tussen het luikpaneel en de stut ter plaatse.

Volgens de kapitein verliep het sluiten normaal. Door de noodlottige afloop van het ongeval is de beweegreden van de matroos om zich, zonder zijn kapitein te waarschuwen, naar het sluitende luik te begeven, alsmede de precieze toedracht hoe hij beklemd raakte, voor de Raad niet te achterhalen.

Aannemelijk is dat hij vond dat de luiken niet goed bewogen en wilde kijken of de draad nog goed op de schijf zat of anderszins knijp liep, waarbij hij, zonder de stut in de gaten te hebben gehad, zich voorover heeft gebogen voor het bewegende luik en vervolgens met zijn hoofd beklemd is geraakt tussen een luikpaneel en de stut. De bloedvlek op de stut lijkt dit te bevestigen. Hij kan echter ook zijn gestruikeld en met zijn hoofd tegen de stut geslagen en vervolgens op de lading zijn gerold.

Duidelijk is in ieder geval dat matroos Andrade zich naar een in beweging zijnd proces heeft begeven, zonder degene die dat bestuurde en die hem niet kon zien te waarschuwen, hetgeen hem noodlottig werd. Indien hij in het zicht van de kapitein was geweest had deze eventueel de beweging kunnen stoppen.

De Raad is van oordeel dat degene die de kraan bestuurt en degene die beneden in het ruim de signalen geeft, bij dit soort manoeuvres in beginsel in zicht van elkaar dienen te zijn en te blijven, op veilige afstand van de bewegende delen. Slechts als dit absoluut onmogelijk is, kan anders worden gehandeld. In dit geval had de matroos zich aan stuurboord kunnen opstellen of had de kapitein zich naar stuurboord kunnen begeven.

Indien het in zicht van elkaar zijn, dan wel blijven, onmogelijk is, dienen zo mogelijk portofoons te worden gebruikt.

Over de te gebruiken signalen, orders en communicatiemiddelen dienen vooraf werkafspraken te worden gemaakt.

De matroos droeg geen veiligheidshelm. Omdat de juiste toedracht van het beklemd raken niet bekend is, kan in dit geval niet met zekerheid worden aangegeven of een helm de dood zou hebben voorkomen.

Wel geldt in het algemeen dat de ernst van een hoofdletsel door het dragen van een helm kan worden beperkt. De Raad deelt daarom de mening van de scheepsveiligheidscommissie met betrekking tot het dragen van de aan boord aanwezige veiligheidshelmen.

De Raad laat de adviezen van de veiligheidscommissie, betreffende de uitstekende luikbouten en het eventueel verlengen van de borgen, buiten beschouwing omdat er geen aanwijzingen zijn dat deze in het onderhavige geval een rol speelden.

De Raad neemt met voldoening kennis van het voornemen van de maatschappij om een open- en sluitprocedure van tussendekluiken in de regelgeving aan hun schepen op te nemen.

De Raad spreekt zijn deelneming uit met de nagelaten betrekkingen van de omgekomen matroos Q.A. Andrade.

Lering

1. Bij op afstand bestuurde open- en sluitmanoeuvres van luiken dient zekergesteld te zijn dat personeel zich op veilige afstand bevindt en blijft. Indien zich een probleem voordoet dient de manoeuvre eerst gestopt te worden alvorens naderbij te komen.

2. Degene die de kraan bestuurt en degene die in het ruim de signalen geeft dienen in zicht van elkaar te zijn en dit tijdens de manoeuvre te blijven. Indien dit onmogelijk is, dienen portofoons te worden gebruikt. De open- en sluitprocedure, de signalen of orders en het gebruik van portofoons dienen eenduidig en vooraf afgesproken te zijn.

3. Veiligheidshelmen kunnen in voorkomende gevallen de ernst van een hoofdletsel beperken en dienen daarom bij laad- en losoperaties aan boord te worden gedragen.

Aldus gedaan door mr D. Roemers, plv. voorzitter, E. Bakker, T.B. Bouwman, P.S.W. Haseloop en H. Ellens, leden, in tegenwoordigheid van 's Raads secretaris mr D.C.J. Bakker, en uitgesproken door de voorzitter ter openbare zitting van de Raad van 24 maart 1995.

(get.) D. Roemers, D.C.J. Bakker