Tweede Kamer der Staten-Generaal
2
Vergaderjaar 2008-2009
KST134567
2008-2009
31 700 XVI
Vaststelling van de begrotingsstaten van het Ministerie van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport (XVI) voor het jaar 2009
Nr.
176
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Den Haag, 9 september 2009
Op 1 september jl. is het rapport openbaar geworden van de externe
onderzoekscommissie die in opdracht van het Medisch Spectrum Twente (MST)
de casus van de disfunctionerende neuroloog nader heeft onderzocht («Commissie
Lemstra»). Met deze brief reageer ik op
dit rapport, waarbij ik ook de verbinding leg met de eerdere rapportage van
de IGZ over deze kwestie (Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700
XVI, nr. 130) en het onafhankelijke «advies Legemaate» daarover
(Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009, 31 700 XVI, nr. 173).
Korte samenvatting rapport Commissie Lemstra
In haar rapport «En waar was de patiënt ...?» van 1 september
jl. beschrijft de Commissie Lemstra het handelen van de neuroloog in kwestie
en alle betrokkenen in de periode vanaf begin jaren negentig tot na het (formele)
vertrek van de neuroloog uit MST in 2005. De Commissie concludeert: «Er
is in deze casus sprake van een disfunctionerend medisch specialist, die met
zijn handelen schade heeft berokkend aan de patiënten die zich aan zijn
zorg hebben toevertrouwd.» De Commissie oordeelt daarbij scherp over
de disfunctionerende neuroloog en het falen van de hele keten. De collega-artsen
van de neuroloog, de Raad van Bestuur, de Raad van Commissarissen en de IGZ
hebben volgens de Commissie niet goed samengewerkt, niet naar de ernst van
de situatie gehandeld en hun verantwoordelijkheid niet genomen om op tijd
het disfunctioneren van de arts aan de kaak te stellen en adequate maatregelen
te nemen.
De Commissie doet aanbevelingen om dit soort kwesties in de toekomst te
voorkomen en geeft aan dat het daarvoor noodzakelijk is dat medisch specialistisch
handelen inzichtelijk is en dat verantwoordelijkheden voor de kwaliteit van
zorg van betrokken actoren helder zijn belegd. De Commissie plaatst daarbij
de kanttekening dat dit inzicht zich de laatste jaren in de zorgsector steeds
meer ontwikkelt en vorm krijgt. Maatregelen die in ziekenhuizen
in Nederland de laatste jaren zijn genomen – ook in het MST –
getuigen daarvan, aldus de commissie.
De Commissie Lemstra doet verschillende aanbevelingen aan alle betrokken
in de hele keten. Deze kunnen worden samengevat als het aanscherpen van verantwoordelijkheidsverdelingen
binnen ziekenhuizen, het ontwikkelen van indicatoren voor het vroegtijdig
onderkennen van kwaliteitsproblemen, het intern en extern toezicht op kwaliteit
en het toezicht op wetenschappelijk onderzoek binnen de instelling.
Reactie op het rapport van de commissie Lemstra
Algemeen
Allereerst wil ik opmerken dat ik de kwestie met de disfunctionerende
MST neuroloog, die jarenlang kon voortduren zonder dat werd ingegrepen, zeer
betreur. De titel van het rapport van de commissie «En waar was de patiënt
...» is dan ook goed passend bij de schrijnende situatie die zich in
het MST heeft voorgedaan. Het belang van kwaliteit en veiligheid van zorg
mag nimmer ondergeschikt zijn aan het belang van de zorginstelling. Ik onderken
dit en heb samen met de IGZ eerder dit jaar professor Legemaate om een onafhankelijk
advies gevraagd over de lessen die voor de toekomst geleerd kunnen worden
uit deze casus. Dit heeft geresulteerd in het rapport Legemaate met de titel «Verantwoordelijkheid
voor kwaliteit», dat ik u op 24 juli jl. heb toegestuurd. In dit
rapport wordt evenals in het rapport van de Commissie Lemstra het belang van
de positie van de cliënt in de zorg en het belang van een goed georganiseerde
zorginstelling onderstreept. Beide rapporten ervaar ik dan ook als steun in
de rug voor het beleid dat de staatssecretaris en ik in deze regeerperiode
in gang hebben gezet. Het wetsvoorstel Wet cliëntenrechten zorg (Wcz)
ligt op dit moment bij de Raad van State voor advies. Deze wet wordt opgesteld
vanuit het oogpunt van de cliënt en strekt ertoe de rechtspositie van
de cliënt in de zorg te versterken. Tegelijkertijd wordt met dit wetsvoorstel
vastgelegd dat de zorgaanbieder te allen tijde verplicht is tot het leveren
van «goede zorg» en rust op hem de verplichting zijn instelling
dusdanig in te richten zodat hij die goede zorg ook daadwerkelijk kan leveren.
Doet de zorgaanbieder dit niet dan is hij jegens de cliënt (mede) aansprakelijk.
In de brief aan de Tweede Kamer van 9 juli jl. «Ruimte en rekenschap
voor zorg en ondersteuning» (Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009,
32 012, nr. 1) heb ik u daar uitgebreid over geïnformeerd. Kort
samengevat kan worden gesteld dat de commissie Lemstra in haar rapport constateert
dat in het MST een cultuuromslag dient plaats te vinden zodat veiligheid en
kwaliteit van zorg te allen tijde bij alle betrokkenen weer bovenaan komt
te staan. Ik ondersteun deze constatering van harte en het doet mij deugd
dat tijdens de openbare hoorzitting van 2 september jl. van de Tweede
Kamer n.a.v. voornoemde brief dit ook erkend werd door de aanwezigen, waaronder
bestuurders van zorginstellingen.
Aanbevelingen aan VWS
De aanbevelingen van de Commissie Lemstra liggen voor een belangrijk deel
in het verlengde van het advies Legemaate.
De aanbevelingen met betrekking tot het aanscherpen
van de verantwoordelijkheidsverdeling binnen ziekenhuizen worden
vastgelegd in de Wcz. In de Wcz wordt o.a. geregeld dat een zorg professional,
waaronder de medisch specialist, verantwoording dient af te leggen aan de
raad van bestuur over kwaliteit en veiligheid van zorg en dat het bestuur
desgewenst een (dwingende) aanwijzing aan de zorgprofessional kan geven.
In het uiterste geval moet het mogelijk zijn dat bij disfunctioneren de raad
van bestuur de toelatingsovereenkomst dan wel de arbeidsovereenkomst met de
zorgprofessional kan opzeggen.
De Commissie doet de aanbeveling om het wettelijk mogelijk te maken patiëntendossiers
toegankelijk te maken voor collega-artsen in het kader van intercollegiale
toetsing. Ik juich zeker toe dat intercollegiale toetsing plaatsvindt. Dat
daarbij patiëntendossiers ingezien moeten worden is voor de hand liggend.
Tegelijkertijd acht ik de geheimhoudingsplicht in de gezondheidszorg van groot
belang voor vertrouwen van de cliënt in de arts. Om die reden dient zeer
zorgvuldig te worden omgegaan met de inhoud van de medische dossiers. Dossierbeoordeling
in het kader van intercollegiale toetsing kan wat mij betreft alleen plaatsvinden
in het geval de betrokken cliënten hiervoor uitdrukkelijk toestemming
verlenen. Ik verwacht overigens niet dat deze toestemming in de praktijk tot
veel problemen zal leiden.
De Commissie Lemstra stelt in haar rapport voor de meldingsplicht voor
ziekenhuizen te verruimen zodat ook samenwerkingsproblemen tussen medisch
specialisten aan de IGZ moeten worden gemeld. Ik zal deze aanbeveling mee
nemen bij de vormgeving van een «early warningssysteem» waar de
staatssecretaris en ik u in onze brief «Ruimte en rekenschap voor zorg
en ondersteuning» over hebben geïnformeerd.
De Commissie stelt tevens voor de definitie «calamiteit» te
verruimen zodat niet alleen gebeurtenissen die reeds tot schade hebben geleid,
maar ook gebeurtenissen die tot schade kunnen
leiden onder de definitie vallen. Instellingen zijn verplicht calamiteiten
aan de IGZ te melden en zouden door deze verruiming van de definitie derhalve
ook «potentiële» schades moeten gaan melden. Daardoor zou
de IGZ al kunnen optreden voordat er schade ontstaat.
Bij deze aanbeveling is het relevant dat op dit moment binnen instellingen
een cultuuromslag plaatsvindt rondom het zogeheten «veilig melden»,
waarmee medewerkers in staat worden gesteld «bijna ongelukken»
te melden zonder angst te hoeven hebben daarvoor gestraft te worden. Dit veilig
melden is een belangrijk onderdeel van het veiligheidsmanagementsysteem dat
binnen instellingen wordt geïmplementeerd. Wij willen voorkomen dat met
het verplicht stellen van een melding van «bijna incidenten» aan
de IGZ het systeem van veilig melden wordt ondermijnd.
Overigens regelt de Wcz dat incidenten die merkbare gevolgen hebben of
kunnen hebben voor de cliënt aan de cliënt gemeld moeten worden
en ook opgenomen moeten worden in het dossier.
Ten slotte adviseert de Commissie Lemstra om de verantwoordelijkheid van
de Raad van Bestuur in het kader van wetenschappelijk onderzoek binnen de
instelling wettelijk vast te leggen. De verantwoordelijkheid voor het interne
toezicht op het wetenschappelijk onderzoek dat verricht wordt door medewerkers
van het ziekenhuis ligt al bij de Raad van Bestuur. Bij ieder wetenschappelijk
onderzoek met mensen moet immers voldaan zijn aan de specifieke eisen op het
punt van informatie en toestemming en dient er ook een positief advies te
zijn van de Medisch Ethische Toetsing Commissie. Daarnaast dient er ten behoeve
van de proefpersoon een verzekering te zijn afgesloten. In verband met mogelijke
aansprakelijkheidskwesties is het voor een Raad van bestuur van groot belang
te weten wat er allemaal speelt. Ik acht het derhalve niet nodig de interne
verhoudingen binnen het ziekenhuis op het punt van wetenschappelijk onderzoek
met mensen in de wet verder te specificeren.
Wat betreft de aanbevelingen aan de IGZ, neemt de inspectie de aanbeveling
over om richtlijnen op te stellen voor het eerder herkennen van disfunctioneren.
Het voorstel om een samenwerkingsrelatie op te bouwen met de Centrale
Commissie Medisch wetenschappelijk Onderzoek (CCMO) voor toezicht op wetenschappelijk
onderzoek met personen heeft in de afgelopen jaren vorm gekregen en is in
een samenwerkingsprotocol in april 2005 vastgelegd.
De verbetering van de samenwerking in de hele geneesmiddelenketen is op
initiatief van de inspectie ingezet en heeft vorm gekregen in afspraken tussen
betrokkenen. Sinds 2008 is er een structurele samenwerking opgezet tussen
CCMO en inspectie op ambtelijk en bestuurlijk niveau en worden praktische
werkafspraken gemaakt. Geneesmiddelenonderzoek in ziekenhuizen wordt geïnspecteerd
op basis van een risicoanalyse en op basis van meldingen. De inspectie zal
een inventarisatie maken van het uitgevoerde geneesmiddelenonderzoek en de
opdrachtgever (farmaceutisch bedrijf) aanspreken op zijn verantwoordelijkheid
voor de validiteit van de onderzoeksgegevens.
Rol van de IGZ nader toegelicht
Met het rapport van de Commissie Lemstra is nieuwe informatie beschikbaar
gekomen, die de conclusie van de IGZ in haar eerdere rapportage onderschrijft.
Namelijk dat – indien de IGZ in de jaren vóór 2004 kennis
zou hebben gehad van de patiëntenschade die deze neuroloog aanrichtte –
de IGZ indertijd tot een andere inschatting van de ernst van de situatie zou
zijn gekomen en dat nader onderzoek dan inderdaad noodzakelijk was geweest.
De IGZ beschikte toentertijd echter niet over signalen dat de neuroloog medisch
inhoudelijk disfunctioneerde. Uit het recente rapport blijkt dat het ziekenhuis
(in verschillende rollen) deze signalen wel had, maar ze niet aan de inspectie
meldde. De inspectie heeft – naar aanleiding van een klacht en een melding
over deze neuroloog en in jaargesprekken waarbij deze casus aan de orde kwam,
en toen deze neuroloog het ziekenhuis had verlaten in verband met zijn verslaafdheid –
herhaaldelijk aan de Raad van Bestuur gevraagd of er sprake was (geweest)
van problemen in de medisch-inhoudelijke sfeer; het antwoord daarop door de
Raad van Bestuur was steeds ontkennend. Achteraf stelt de IGZ vast dat het
vertrouwen op de informatie van het ziekenhuis niet gerechtvaardigd was.
Op basis van de nieuwe feiten in het rapport, komt de IGZ tot de conclusie
dat het onverantwoord is dat deze neuroloog nog ooit zijn beroep uitoefent.
De inspectie zal zich daarvoor inspannen. Zij zal deze neuroloog tuchtrechtelijk
vervolgen als dat de beste manier is om dit doel te bereiken. Hiertoe zal
de IGZ ook met het OM overleggen: er loopt immers inmiddels een gerechtelijk
vooronderzoek door het Openbaar Ministerie waaraan de IGZ medewerking verleent.
De IGZ heeft in haar eigen rapportage over deze kwestie van begin dit
jaar en met het advies Legemaate aangegeven dat zij wil leren hoe dergelijke
situaties tijdiger kunnen worden onderkend. Daartoe is inmiddels al een aantal
maatregelen in gang gezet, zoals bijvoorbeeld het verbeteren van het automatiseringssysteem
voor een meer centrale registratie van signalen voor patiëntrisico door
de tijd heen.
De IGZ neemt de aanbeveling van de Commissie Lemstra over om richtlijnen
op te stellen voor het eerder herkennen van disfunctioneren. Eind 2008 heeft
de inspectie haar Handhavingskader gepubliceerd, die op dit moment per wettelijk
handhavingsinstrument worden uitgewerkt. De inspectie zal – net als
het Handhavingskader – ook voornoemde richtlijn openbaar
maken. Daarnaast zal de inspectie ten aanzien van beroepsbeperkende afspraken
schriftelijk beleid opstellen.
Vraag van Kamerlid Timmer
In mijn brief van 19 mei jl. (Tweede Kamer, vergaderjaar 2008–2009,
31 700 XVI, nr. 150) heb ik aangeven na ontvangst van de rapportage van
de Commissie Lemstra terug te komen op het bericht, dat MST bekend zou zijn
met het feit dat de betreffende neuroloog weer aan het werk was in Duitsland
zonder dat te melden. In de rapportage van de Commissie Lemstra is uit het
eerdere IGZ-rapport overgenomen, dat de neuroloog bij zijn sollicitatie in
een Duits Ziekenhuis in 2006 zich in het algemeen hield aan de destijds met
de IGZ gemaakte afspraken over werkhervatting. Destijds heeft de Inspectie
zijn werkgever in Duitsland geïnformeerd over de reden waarom deze neuroloog
uit het ziekenhuis in Enschede was weg gegaan. Uit de rapportage van de Commissie
Lemstra blijkt dat een tweede werkverband met een Duitse privékliniek
in januari 2009 via de media bekend werd. In de destijds gemaakte afspraken
tussen de neuroloog en de IGZ was vastgelegd dat de arts bij werkhervatting
na ziekte (verslaving) bij de IGZ en de werkgever melding moest doen van hervatting
van zijn werkzaamheden. Dit betrof de geschiktheid tot werken in het algemeen
en was dan ook met name van toepassing op zijn eerste dienstbetrekking. Hij
hoort namelijk in alle dienstbetrekkingen bekwaam en geschikt tot beroepsuitoefening
te zijn. Overigens was de neuroloog niet verplicht om de overstap naar een
andere werkgever bij de inspectie te melden. Dit klemt temeer nu hij buiten
het toezichtsgebied van de inspectie werkzaam was.
Tot slot
Ik heb u eerder geïnformeerd over mijn reactie op het onderzoeksrapport
van de IGZ over de casus van de neuroloog in Twente en het onafhankelijke
advies van prof. Legemaate dat ik samen met de IGZ eerder dit jaar heb gevraagd.
Ik ga er van uit dat ik u met deze brief voldoende heb geïnformeerd over
hoe ik om wil gaan met de aanvullende aanbevelingen van de Commissie Lemstra
om voor de toekomst de kwaliteit en veiligheid van zorg aan patiënten
te borgen.
De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
A. Klink
Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer.