29 689
Herziening Zorgstelsel

nr. 113
BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 11 september 2006

1 Inleiding

In de zesde voortgangsrapportage Zorgverzekeringswet (Kamerstuk 29 689, nr. 85) heb ik toegezegd dat ik u direct na het bestuurlijk overleg met Zorgverzekeraars Nederland zal informeren over de vormgeving van het risicovereveningssysteem 2007. In deze brief geef ik invulling aan deze toezegging.

In het bestuurlijk overleg op 31 augustus jongstleden is gebleken dat de door mij voorgestelde vormgeving van het risicovereveningsmodel 2007 kan rekenen op instemming van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). De vormgeving is tevens in lijn met het advies van de werkgroep onderzoek risicoverevening. De bereikte resultaten zullen vóór 1 oktober aanstaande worden vastgelegd in een aanpassing van de Regeling zorgverzekering en vóór 15 oktober in beleidsregels van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Ik zal u deze aanpassing van de ministeriële regeling en beleidsregels toesturen.

In deze brief zet ik het risicovereveningssysteem 2007 uiteen. Uw Kamer heeft speciale aandacht gevraagd voor regionale verfijning van het vereveningsmodel in het kader van de zogenoemde grote stedenproblematiek. Hier zal ik in deze brief aandacht aan besteden. In de zevende voortgangsrapportage Zorgverzekeringswet ben ik al uitgebreid ingegaan op een motie van de leden van de Tweede Kamer Omtzigt en Bakker van 15 december 2004 (Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 52) en een motie van de leden Omtzigt en Schippers van 26 mei 2005 (Kamerstukken II 2004/05, 29 763, nr. 78). Deze moties vragen de regering om in het risicovereveningssysteem rekening te houden met verzekerden met zeldzame, chronische aandoeningen en met verzekerden met psychische aandoeningen en om de mogelijkheid van meerjarige Farmaceutische Kosten Groepen (FKG’s) en Diagnose Kosten Groepen (DKG’s) te onderzoeken. Daarnaast wordt verzocht de indeling van verzekerden met meerdere aandoeningen in meerdere FKG’s en DKG’s mogelijk te maken. In de zevende voortgangsrapportage heb ik – vooruitlopend op definitieve besluitvorming – de mogelijke aanpassingen voor het risicovereveningsmodel 2007 al geschetst. Ik beschrijf in deze brief bij de FKG’s (paragraaf 3.1) en DKG’s (paragraaf 3.2) mijn uiteindelijke conclusies.

2 Risicoverevening in de Zorgverzekeringswet

Om te bevorderen dat zorgverzekeraars zich richten op een goede en doelmatige inkoop en organisatie van de zorg voor hun verzekerden dienen zorgverzekeraars in voldoende mate risicodragend zijn en dienen er gezonde concurrentieverhoudingen te zijn, die niet nadelig worden beïnvloed door de gezondheidskenmerken van de verzekerdenportefeuilles. De basis hiervoor ligt in een adequaat risicovereveningssysteem.

De wijze waarop de beschikbare middelen in het zorgverzekeringsfonds over zorgverzekeraars worden verdeeld moet waarborgen dat concurrentie tussen de zorgverzekeraars op basis van een zo gelijk mogelijke uitgangspositie kan plaatsvinden. Het streven daarbij is dat verschillen tussen de (nominale) premies, die zorgverzekeraars in rekening brengen, primair samenhangen met de wijze van bedrijfsvoering van de zorgverzekeraars zelf en niet met – door de zorgverzekeraar niet beïnvloedbare – gezondheidsrisico’s van de verzekerdenportefeuille. Het compenseren voor risicoverschillen via een systeem van risicoverevening beoogt dat de beschikbare premiemiddelen op een rechtvaardige wijze over de zorgverzekeraars worden verdeeld. Tegengegaan wordt dat zorgverzekeraars vanuit financieel oogpunt geprikkeld worden om zich vooral op jonge en gezonde verzekerden te richten (risicoselectie). Ik hecht daarom bijzonder aan een hoogwaardig vereveningsmodel.

Vanaf 2006 heeft de risicoverevening betrekking op de gehele Nederlandse bevolking. Om aan de verbreding van de populatie tegemoet te komen, is het vereveningsmodel vanaf dat jaar niet alleen gebaseerd op gegevens van ziekenfondsverzekerden, maar ook op gegevens van publiekrechtelijk en privaatrechtelijk verzekerden. Deze gegevens zijn echter niet voor dit doel geregistreerd. Het afgelopen jaar is samen met de betrokken verzekeraars veel aandacht besteed aan het verzamelen en bewerken van de betreffende gegevens ten behoeve van het risicovereveningssysteem.

3 Risicovereveningssysteem 2007

Het risicovereveningssysteem 2007 lijkt sterk op het vereveningssysteem 2006. Kort samengevat bestaat het ex-ante risicovereveningssysteem in 2007 uit een vereveningsmodel met de criteria leeftijd/geslacht, farmaceutische kostengroepen, diagnose kostengroepen, aard van het inkomen en een regiocriterium. Ten opzichte van het vereveningsmodel 2006 heb ik alleen het criterium farmacie kostengroepen uitgebreid. Het vereveningsmodel heeft betrekking op de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp, de vaste kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van overige prestaties. Uit het model vloeit de ex-ante vereveningsbijdrage aan zorgverzekeraars voort. Van de hoogte en de wijze van vaststellen van deze vereveningsbijdrage worden zorgverzekeraars in oktober 2006 door het College voor zorgverzekeringen in kennis gesteld.

3.1 Farmacie kostengroepen (FKG)

Het criterium FKG is een gezondheidscriterium gebaseerd op geneesmiddelengebruik in het verleden. Dit criterium compenseert verzekeraars voor hoge kosten van chronisch zieken. Op dit moment bevat het model in de ziekenfondsverzekering 17 FKG’s, met aparte FKG’s voor onder andere reuma, hartaandoeningen, diabetes type 1, diabetes type 2 en epilepsie. Aan deze 17 FKG’s voeg ik in het vereveningsmodel 2007 drie nieuwe FKG’s toe. Het model houdt daarmee nog beter rekening met hoge kosten van chronisch zieken. Het betreft FKG’s voor kanker en groeihormonen en een geaggregeerde FKG voor psychische aandoeningen. Hiernaast houd ik beter rekening met co-morbiditeit (het gelijktijdig optreden van meerdere aandoeningen) door toe te staan dat verzekerden in meerdere FKG’s worden ingedeeld. Deze aanpassingen geven uitvoering aan de eerder genoemde moties en zijn in lijn met hetgeen ik heb aangegeven in de zevende voortgangsrapportage Zorgverzekeringswet.

3.2 Diagnose kostengroepen (DKG)

Het criterium DKG is een gezondheidscriterium gebaseerd op ziekenhuisopname in het verleden. Ook dit criterium compenseert verzekeraars voor hoge kosten van chronisch zieken. Het criterium compenseert hoge kosten van veel aandoeningen (diagnosegroepen), waaronder bijvoorbeeld nierziekten, diverse kankersoorten en AIDS. Er treedt hierbij geen wijziging op ten opzichte van het vereveningsmodel 2006.

3.3 Aard van het inkomen

Het criterium aard van het inkomen compenseert voor hogere kosten van arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden en WW-ers en lagere kosten van zelfstandigen. Op basis van verschillende onderzoeken constateer ik dat het meenemen van de aard van het inkomen op individueel niveau een noodzakelijk onderdeel is van het model om voorspelbaar verlies op grote groepen verzekerden te voorkomen. Ik heb daarom besloten om in het vereveningsmodel 2007 dit criterium te handhaven.

Afgelopen jaar heeft de werkgroep onderzoek risicoverevening onderzoek laten verrichten naar de eventuele meerwaarde van een aparte indicator voor sociaal-economische status (SES) in de risicoverevening. Uit een literatuurstudie blijkt dat er een duidelijke relatie is tussen gezondheid en SES-indicatoren als opleiding, inkomen en beroep, en dat het verschil in gezondheidstoestand naar SES zich veelal ook vertaalt in het zorggebruik. De literatuurstudie gaf aanleiding om een eerste verkennend empirisch onderzoek uit te voeren naar de mogelijkheden van het operationaliseren van een SES-criterium ten behoeve van de risicoverevening. Het is nog niet gelukt om in 2007 al een SES-criterium te operationaliseren. Ik heb de werkgroep onderzoek risicoverevening gevraagd komend jaar uitvoeriger onderzoek te doen, mede in relatie met bijvoorbeeld de criteria Aard van het inkomen en Regio.

3.4 Regiocriterium

Het regiocriterium compenseert voor sociaal-economische en zorgaanbodgerelateerde factoren (zoals stedelijkheid, percentage allochtonen, sterftegraden, nabijheid van ziekenhuizen), die samenhangen met de woonlocatie en die voor een zorgverzekeraar niet beïnvloedbaar zijn. De verschillen in deze factoren zijn daarom gerelateerd aan postcodes die in tien clusters zijn samengevoegd.

Na het aanbrengen van de genoemde verbeteringen aan het model en de onderliggende gegevens blijft er nog een verschil in resultaat bestaan tussen voormalige ziekenfondsverzekerden en overige verzekerden, dat niet door het model verklaard wordt. In het afgelopen jaar heeft de werkgroep onderzoek risicoverevening mede daarom onderzoek uitgevoerd naar een regionale verfijning van het vereveningsmodel door een operationalisering van het regiocriterium op het buurtniveau en een mogelijke uitbreiding van het aantal regioclusters. Achtergrond van het onderzoek is dat voormalige particulier verzekerden veelal tot een andere sociaal-economische klasse behoren dan de voormalige ziekenfondsverzekerden. Het regiocriterium in het model beoogt ook aan dit soort sociaal-economische verschillen tegemoet te komen. Een verlegging van het regiocriterium naar het buurtniveau zou mogelijk kunnen helpen bij het verwezenlijken van deze functie.

Uit het onderzoek komt echter naar voren dat noch operationalisering van het regiocriterium op het buurtniveau, noch uitbreiding van het aantal regioclusters leidt tot een duidelijke verbetering van de verevenende werking en/of een duidelijke verkleining van het verschil in resultaat tussen voormalige ziekenfondsverzekerden en overige verzekerden. Ik zie er daarom van af om een verdere regionale verfijning aan te brengen dan wel het aantal regioclusters uit te breiden.

Omdat ik grote waarde hecht aan een zoveel mogelijk gelijke uitgangspositie voor alle zorgverzekeraars, handhaaf ik het regiocriterium zoals toegepast in de risicoverevening 2006. Het regiocriterium houdt expliciet rekening met het sociaal economische verschil tussen voormalig ziekenfondsverzekerden en overige verzekerden. Dit compenseert de bovengenoemde resultaatsverschillen tussen voormalig ziekenfondsverzekerden en overige verzekerden.

3.5 Overige aspecten

Ook in 2007 voeren de zorgverzekeraars de no-claimteruggave regeling volledig risicodragend uit. De hoogte van no-claimteruggave verschilt echter per verzekeraar. Een verzekeraar met een gezonde verzekerdenportefeuille moet immers meer no-claim terugbetalen dan een verzekeraar met een ongezonde portefeuille. Met dit verschil houdt het vereveningsmodel ook in 2007 rekening. Dit betekent dat verzekeraars naast een vereveningsbijdrage voor alle uitgaven aan prestaties, ook een normatieve bijdrage krijgen voor de no-claimteruggave. De normen voor deze bijdrage baseer ik op de bedragen die mensen met minder dan € 255 zorgkosten naar verwachting zullen terugontvangen van verzekeraars. Net als in 2006 volsta ik met normen gebaseerd op leeftijd en geslacht, aard van het inkomen en regio.

De vaste kosten van ziekenhuisverpleging normeer ik op basis van historische vaste kosten, met hiernaast een vast bedrag per verzekerde ter vergoeding van de kosten van de academische component.

3.6 Ex-post compensatiemechanismen

Onderdeel van het risicovereveningssysteem is de inzet van ex-post compensatiemechanismen. De precieze vormgeving en de mate van inzet van deze compensatie leg ik vooraf vast. Zorgverzekeraars kunnen dus bij de premiecalculaties ook rekening houden met de consequenties van de ex-post compensaties.

Het vereveningssysteem kent drie reguliere compensatiemechanismen:

1. Nacalculatie: verrekening met het zorgverzekeringsfonds van het verschil tussen kosten en vereveningsbijdrage;

2. Generieke verevening: onderlinge verrekening tussen zorgverzekeraars van het verschil tussen kosten en vereveningsbijdrage;

3. Hogekostenverevening (HKV), waarbij kosten voor een verzekerde boven een drempel van € 12 500 voor 90 procent worden verevend.

Naast deze reguliere ex-post compensatiemechanismen was in 2006 ook sprake van een tijdelijke «vangnetregeling», in combinatie met macro-nacalculatie, waarbij resultaatsafwijkingen op de totale zorgkosten van meer dan 35 euro naar boven of beneden voor 90 procent werden nagecalculeerd. Deze vangnetregeling vormde een tijdelijk compensatiemechanisme in verband met de invoering van de Zorgverzekeringswet en wordt, conform mijn toezegging aan uw Kamer, in 2007 beëindigd.

De zorgverzekeraars zijn volledig risicodragend voor de «overige prestaties» waaronder onder andere vallen huisartsenzorg, paramedische zorg, farmacie en hulpmiddelen; in de zin dat geen sprake is van generieke verevening en nacalculatie. Wel is sprake van de HKV. Voor de vaste kosten van ziekenhuisverpleging geldt dat de verzekeraars voor 100 procent worden nagecalculeerd. Over dit deelbedrag lopen zorgverzekeraars dus geen risico. Deze kosten zijn niet of nauwelijks beïnvloedbaar voor een verzekeraar. Voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp geldt in 2007 naast de HKV een nacalculatiepercentage van 35 procent en een vereveningspercentage van 30 procent.

Vooral door de onzekerheid over de consequenties van de invoering van de diagnosebehandelcombinaties (dbc’s) op de schadelast van verzekeraars is de betrouwbaarheid van de verevening op de variabele kosten van ziekenhuisverpleging nog niet op het niveau van de Ziekenfondswet. Bedacht moet worden dat het vereveningsmodel 2007 is gebaseerd op kostengegevens 2004 waarin dus nog geen dbc-kosten zitten. Uit recente onderzoeken blijkt het niet mogelijk de kostencijfers 2004 adequaat te corrigeren voor de dbc-invoering. Daarom kies ik, naast de inzet van bovengenoemde reguliere ex-post compensatiemechanismen, voor een bandbreedteregeling met een nominale bandbreedte van in totaal 35 euro voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp.

Ik handhaaf tenslotte ook de macro-nacalculatie. Verzekeraars lopen hierdoor in 2007 geen risico op de totale zorgkostenontwikkeling. Als de kosten hoger uitvallen, is er sprake van een hogere vereveningsbijdrage, en vice versa.

Door de afgewogen balans tussen het ex-ante vereveningsmodel en de ex-post inzet van compensatiemechanismen ben ik van mening dat er voldoende prikkels bestaan voor een doelmatige uitvoering van de Zorgverzekeringswet door zorgverzekeraar, maar dat onnodige premiedruk door risico-opslagen wordt voorkomen. Ik heb met Zorgverzekeraars Nederland afgesproken dit najaar vast te leggen langs welk tijdpad en onder welke voorwaarden de inzet van ex-post compensatiemechanismen kan worden afgebouwd.

4 Budgettaire verwerking nieuwe inzichten in de FKG-prevalenties

In het bestuurlijk overleg met Zorgverzekeraars Nederland is ook de budgettaire verwerking van de nieuwe inzichten in de FKG-prevalenties, na vaststelling van de ex-ante vereveningsbijdragen 2006, aan de orde geweest. In de pers is dit onlangs aangeduid als rekenfouten van het College voor zorgverzekeringen; zoals uiteengezet in mijn antwoorden op vragen van mevrouw Schippers is het gevolg hiervan dat ex-ante ongeveer 250 miljoen euro extra vereveningsbijdrage 2006 is uitgekeerd. Budgettair neutrale verwerking van deze extra vereveningsbijdrage leidt volgens de Regeling zorgverzekering tot een ex-post verlaging van de vereveningsbijdragen 2006 voor alle verzekeraars. Omdat zorgverzekeraars hun nominale premie 2006 mede op basis van de toenmalige prognoses van de vereveningsbijdrage 2006 hebben vastgesteld heb ik besloten om de extra vereveningsbijdrage 2006 van ongeveer 250 miljoen euro in 2006 niet bij de zorgverzekeraars af te romen. Deze extra vereveningsbijdrage 2006 leidt tot een belasting van het zorgverzekeringsfonds. Via de 50/50-regeling wordt het tekort in 2007 voor de helft gefinancierd door een lagere vereveningsbijdrage uit het fonds (en dus een hogere rekenpremie) en voor de andere helft door een hogere inkomensafhankelijke bijdrage. Voor nadere informatie verwijs ik u naar mijn antwoorden op vragen van mevrouw Schippers en van de heer Omtzigt en mevrouw Smilde.

De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,

J. F. Hoogervorst

Naar boven