Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 1996-1997 7K1000 1996-1997 25 004 Jaaroverzicht zorg 1997 Nr. 33 VERSLAG VAN EEN ALGEMEEN OVERLEG Vastgesteld 21 maart 1997 De vaste commissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft op 26 februari 1997 overleg gevoerd met staatssecretaris Terpstra van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de brief van 19 december 1996 inzake de voortgangsrapportage van de regelingen persoonsgebonden budget verpleging en verzorging en de verstandelijk gehandicaptenzorg. Van het gevoerde overleg brengt de commissie bijgaand beknopt verslag uit. Vragen en opmerkingen uit de commissie De heer Van der Vlies (SGP) wees erop dat zijn fractie van meet af aan achter de filosofie van het persoonsgebonden budget en het doen van een experiment op dit gebied heeft gestaan. Hij had uit de voortgangsrapportage opgemaakt dat er een aantal kinderziektes en aanloopproblemen zijn. Deze zouden vooral te maken hebben met de regeldichtheid, die tot veel bureaucratie in de uitvoering leidt. Er is echter afgesproken dat er geen ingrijpende wijzigingen zullen worden aangebracht in de regeling, voordat de eerste evaluatie van het experiment na twee jaar heeft plaatsgevonden. Is de staatssecretaris van mening dat de voortgangsrapportage representatief is voor de stand van zaken per heden of betreft het hier een momentopname? Het had hem verwonderd dat de staatssecretaris in haar brief geen aandacht schenkt aan de wenselijkheid van meer flexibiliteit in de indicatietermijn van de PGB-regeling verpleging en verzorging. Deze termijn is nu zes maanden. Volgens hem zou meer flexibiliteit kostenbesparend kunnen werken en onnodige administratieve rompslomp voorkomen. Hoe kijkt de staatssecretaris hier tegenaan? Verder was hem gebleken dat de contactkantoren in de praktijk de regeling niet eenduidig interpreteren en uitvoeren. Hij drong erop aan, zoveel mogelijk te streven naar uniformiteit in procedures, zonder dat dit uiteraard ten koste mag gaan van het aanbieden van maatwerk aan de zorgvrager. Hij wees in dit verband op de intake- en de wachtlijstenproblematiek. Hij stond vervolgens stil bij het overzicht van knelpunten dat door Per Saldo is verstrekt en de mogelijke oplossingen. Kan de staatssecretaris hierop, eventueel schriftelijk, een reactie geven? Uit het overzicht van Per Saldo blijkt dat de budgethoudersverenigingen onvoldoende flexibel op veranderingen kunnen inspelen. Welke mogelijkheden ziet de staatssecretaris om een optimale uitvoering van de regeling te bereiken? Hij achtte het met oog op een betere dienstverlening een prioriteit om tot een grotere regionale dichtheid te komen. Hoe denkt de staatssecretaris hierover? Ook sneed hij enkele praktijkproblemen aan. Gebleken is dat cliënten die een PGB toegewezen hebben gekregen maar die naar een andere regio verhuizen, problemen ondervinden bij de uitbetaling. Hij vond het niet juist dat de financiering belemmerd wordt door geografische grenzen. Hij pleitte ervoor, het budget mee te laten verhuizen. Ook zijn er problemen ontstaan ten gevolge van de wijziging van artikel 15 van de PGB verpleging en verzorging. Het gaat hierbij om ouderen die zelfstandig in een appartementencomplex zijn gaan wonen, waarbij geen sprake is van verzorging of verpleging maar slechts van gezamenlijk wonen. Hoewel er in de persoonlijke omstandigheden van deze cliënten niets is veranderd, blijkt de PGB in dergelijke gevallen soms ineens niet te worden verlengd. Waarom heeft de staatssecretaris ingestemd met deze wijziging van de regeling door de Ziekenfondsraad? Hij ging tot slot in op het voornemen van de staatssecretaris om de regeling te laten uitvoeren door de Sociale verzekeringsbank. Waarom is het niet mogelijk om de bestaande situatie voorlopig te handhaven en daarbinnen verbeteringen aan te brengen? Hij wees hierbij met name op scenario 3 van Per Saldo, waarbij in het PGB een cesuur gelegd wordt bij f 20 000. Hij was er vooralsnog niet van overtuigd dat overheveling van de uitvoering naar de SVB de oplossing biedt. Ook de heer Meijer (groep-Nijpels) stond in principe positief tegenover het experiment van het persoonsgebonden budget. Uit de informatiemap van Per Saldo en de voortgangsrapportage was hem echter duidelijk geworden dat er nogal wat problemen zijn. Ook hij sprak de hoop uit dat het hierbij om een momentopname gaat. Hij prees de staatssecretaris dat zij aan de signalen van de Ziekenfondsraad gehoor heeft gegeven. Het verbaasde hem echter dat zij, terwijl er een openbare aanbestedingsprocedure is geweest, de regeling nu wil laten uitvoeren door de Sociale verzekeringsbank. Bestaat niet het gevaar dat de inschrijvers juridisch bezwaar maken tegen het feit dat de opdracht nu aan een niet-inschrijver wordt gegeven? En hoe verdraagt zich dit met de Europese regelgeving terzake? Een andere vraag in dit verband was of de SVB zich voldoende kan inleven in de situatie van de zorgvrager en of hij zich niet te veel zal ontwikkelen als een informatiebank. Blijft overigens het lidmaatschap van een budgethoudersvereniging verplicht, wanneer de SVB een groot deel van het takenpakket overneemt? En in hoeverre is in dat geval het aanwijzingsbeleid van de ZFR voor budgethoudersverenigingen verenigbaar met het door de Tweede Kamer gewenste vrije erkenningenbeleid? Volgens de heer Meijer was het plaatsen van een schot tussen de informatieverstrekking door de budgethoudersverenigingen en de administratieve uitvoering door de SVB een stap terug. De zorgvragers krijgen hierdoor te maken met een ambtelijk apparaat met alle drempels van dien, terwijl zo'n ambtelijk apparaat bovendien controle en toezicht vereist. Zijn fractie sprak zich uit voor verdergaande integratie van de budgethoudersverenigingen en het administratiekantoor, ondanks de uitvoeringsproblemen. Hij vond dat de budgetverantwoordelijkheid bij de budgethoudersverenigingen die de regelingen uitvoeren, diende te liggen. De betaling zou dan rechtstreeks van de Ziekenfondsraad naar de verenigingen moeten lopen, waarbij deze rekening en verantwoording dienden af te leggen. Het ging tenslotte om een landelijke regeling, dus waarom niet gekozen voor één landelijk aanspreekpunt? Mevrouw Oedayraj Singh Varma (GroenLinks) sprak zich eveneens uit voor een voortzetting van de PGB-regeling, hoewel zich kennelijk nogal wat bureaucratische onduidelijkheden en aanloopproblemen voordoen in de beginfase. Zij had begrepen dat de staatssecretaris voorstelt om de regeling administratief te laten uitvoeren door de SVB. Hoewel mevrouw Varma ervan overtuigd was dat de SVB veel ervaring heeft met administratieve processen, roept dit voorstel toch twijfel bij haar op. Zij benadrukte de enorme inzet van de budgethoudersverenigingen. Deze hebben onder grote tijdsdruk hun werk moeten doen, terwijl het bovendien een ingewikkelde materie betreft. Het zou misschien een oplossing zijn om de zorgvragers bij wie het om grote bedragen gaat, onder te brengen bij de SVB. Zij wees er echter op dat het bij het grootste gedeelte van de zorgvragers om kleinere bedragen gaat. Hoe flexibel zal een bureaucratisch instituut als de SVB op de vele vragen van deze mensen kunnen inspelen? Zij had uit een gesprek met Per Saldo opgemaakt dat de SVB een standaardpakket zal aanbieden. Is dat juist? Ook had zij opgevangen dat het aantal SVB-kantoren zal worden teruggebracht van 22 naar 9, wat volgens haar de bereikbaarheid niet ten goede zal komen. Zij vroeg zich verder af wat de functie van de budgethoudersverenigingen zal worden, als de SVB de regeling gaat uitvoeren. Blijven zij dan hun oorspronkelijke taak van informatie- en steunpunt vervullen? Is dan het verplichte lidmaatschap nog nodig? En is er in dat geval gedacht aan een financiële ondersteuning? Zij stond sympathiek tegenover de gedachte van Per Saldo om te komen tot een wettelijke aanspraak. Hoe kijkt de staatssecretaris daar tegenaan? Zij kon zich daarentegen niet vinden in het voorstel van Per Saldo om de herindicatie die nu om de zes maanden plaatsvindt, eens per vijf jaar te laten plaatsvinden. Zij dacht zelf meer aan een herindicatie eens per jaar of per twee jaar. Hoe denkt de staatssecretaris hierover? Mevrouw Varma wees vervolgens op de derde variant die door Per Saldo ontwikkeld is voor mensen met een uitkeringsbedrag tot f 20 000 per jaar. Hoewel dit voorstel het meeste aan de wensen van de mensen tegemoetkomt, voorzag zij toch problemen bij de afwikkeling. Hoe kan gegarandeerd worden dat in deze situatie kwalitatief goede zorg wordt verleend? Kan de staatssecretaris op de derde variant van Per Saldo reageren? Het was mevrouw Varma bekend dat de interpretatie en de uitvoering van de regeling door de regionale contactkantoren niet eenduidig is. Zij had van de staatssecretaris begrepen, dat er een regiegroep zou worden ingesteld bij de Ziekenfondsraad. Hoe staat het hiermee? Tot slot wees mevrouw Varma op de tekst van artikel 15, dat de kosten van het PGB niet «onverantwoord» hoger mogen zijn dan de kosten van opname. Welke criteria worden hierbij gehanteerd? De wens van de klant, de puur financiële of ook de sociaal-ethische? De heer Fermina (D66) benadrukte dat ook zijn fractie altijd een warm voorstander is geweest van het persoonsgebonden budget. Na een jaar ervaring in de praktijk blijkt dat de meeste mensen die gebruikmaken van het PGB, enthousiast zijn. Hij maakte echter enkele kanttekeningen bij de regeling. Zo vond hij vereenvoudiging van de regeling noodzakelijk, omdat deze anders zou stuklopen op bureaucratie en gebrek aan geld. Uit een onderzoek van het ITS was naar voren gekomen dat de moeizame start van het PGB onder meer te wijten is aan de te snelle invoering, de afwachtende houding van het instellingsmanagement en de omslachtige uitvoeringsstructuur. Hij wees in dit verband op de verschillen van interpretatie bij de uitvoering, het gebrek aan flexibiliteit en de weinig vraaggerichte cultuur van de uitvoeringsinstanties. Hij was van mening dat de infrastructuur, de communicatie en de uitvoering verbetering behoeven. Hij vroeg vervolgens aandacht voor de klacht dat het budget te snel is uitgeput en er wachtlijsten ontstaan. Welke mogelijkheden ziet de staatssecretaris om de achterstand weg te werken? Ook het feit dat cliënten na een halfjaar PGB-gebruik dienen te worden geherindiceerd, brengt onzekerheid met zich mee. Hoe staat het met de rechtszekerheid van deze cliënten? En welke afspraken zijn er gemaakt om herindicatie van ex-AAW-cliënten die overgegaan zijn naar het PGB te realiseren? Zal deze herindicatieoperatie gevolgen hebben voor de omvang van de zorg? Hij sprak zijn zorg uit over de onduidelijke situatie die is ontstaan rond de indicatiestelling voor het PGB. Hij noemde als voorbeeld Amsterdam, waar onafhankelijk geïndiceerd wordt en het indicatieorgaan contact met de zorgverzekeraars onderhoudt over de vergoeding van de indicatiekosten. Nu wordt ineens de gemeente, respectievelijk de thuiszorg met deze taak belast, terwijl er nog geen duidelijkheid is over het beschikbare budget. Hierdoor dreigt een onwerkbare situatie te ontstaan. Hoe denkt de staatssecretaris hier een oplossing voor te vinden? De heer Fermina was evenmin gelukkig met het advies van de VNG aan de gemeenten om de toewijzing van de zorg bij het indicatieorgaan aan te haken. Volgens de fractie van D66 hoort bij de vormgeving van een onafhankelijke indicatiestelling een scheiding van verantwoordelijkheden. Is de staatssecretaris het hiermee eens? Wellicht kan de staatssecretaris in dat verband ook attenderen op het belang van een hechte, regionale samenwerking op het plannings- en afstemmingsniveau van de regio-indeling van de ZFR. Ook hier bestaat nu onduidelijkheid. Veel zorgverzekeraars weten niet eens voor welk gebied zij het verbindingskantoor zijn. De heer Fermina vestigde vervolgens de aandacht op de kleine categorie mensen die een buitengewone of uitzonderlijke zorgbehoefte heeft, waarvan de kosten soms meermalen de kosten van intramurale zorg te boven gaan. Zorgverzekeraars zijn terughoudend om precedentwerking en uitputting van het budget te voorkomen. D66 is van mening dat er voor dit soort uitzonderlijke situaties een aparte voorziening dient te worden gerealiseerd via een apart fonds. Daarmee wordt voorkomen dat het reguliere PGB-fonds te zwaar wordt belast of te snel wordt uitgeput. D66 vindt het antwoord dat de staatssecretaris op de vragen naar aanleiding van de NOVA-uitzending en de gerechtelijke uitspraak heeft gegeven, niet erg bevredigend. De mededeling dat alle claims moeten worden gehonoreerd, is voor zorgverzekeraars respectievelijk indicatieorganen onhanteerbaar. Heeft de staatssecretaris overigens al een extra financiële claim ingediend bij Financiën ten behoeve van het PGB, met name voor het realiseren van uitzonderlijke zorg in de thuissituatie, op grond van sociale en emotionele redenen, ook als deze zorg aanmerkelijk duurder uitvalt dan intramurale zorg? Door mevrouw Vliegenthart en mevrouw Van Blerck daarnaar gevraagd, zei de heer Fermina dat hiervoor speciale criteria zullen moeten worden ontwikkeld en dat voor uitzonderlijke gevallen, of het nu intra- dan wel extramurale situaties betreft, in elk geval een speciaal fonds in het leven moet worden geroepen, zelfs al zou dit meer bureaucratie met zich brengen. Er bestaat nu nog te veel onduidelijkheid over de vraag wanneer men in aanmerking komt voor de regeling en voor welk bedrag. Hij deed de suggestie om in dergelijke uitzonderlijke gevallen de indicatiestelling toe te wijzen aan grote instanties, waarbij dan zwaardere eisen gesteld zouden kunnen worden aan procedure en deskundigheid. Hoe staat de staatssecretaris hier tegenover? Wat het voorstel van de staatssecretaris betreft om de regeling door de SVB te laten uitvoeren, pleitte de heer Fermina ervoor het CAK in te schakelen. Dit kantoor zal in de toekomst bij de inning van de eigen bijdrage in de AWBZ en eventueel in het tweede compartiment, de medisch noodzakelijk verzekerbare zorg, een belangrijke rol gaan spelen, terwijl ook de toekomstige vormgeving van de Ziekenfondswet in de richting van een actieve betrokkenheid van dit orgaan wijst. Kan de staatssecretaris hierin meegaan? Mevrouw Van Blerck-Woerdman (VVD) had bij de begrotingsbehandeling de energieke en vasthoudende rol van de staatssecretaris bij de totstandkoming van het PGB al geprezen. Ook zij wilde even stilstaan bij de kinderziektes die de nieuwe regeling in de uitvoering vertoont. Zo is er bij de instellingen nogal wat onrust ontstaan bij de start van de ombuigingsoperatie van instellingsbudget naar PGB. Hetzelfde is het geval geweest bij de thuiszorg, toen de budgetgarantie verminderd werd. Zij wees vervolgens op de knelpunten die bij de tussenevaluatie door Per Saldo zijn geconstateerd. Ook zij zag hierop graag een reactie van de staatssecretaris tegemoet, eventueel schriftelijk. Mevrouw Van Blerck prees de behoedzame wijze waarop het kabinet het begin van de regeling heeft gefinancierd, al had zij ook begrip voor het ongeduld van de mensen die op een wachtlijst staan. Zij kon zich in principe vinden in het voorstel van de staatssecretaris om de SVB in de toekomst te belasten met de beheerstaak en de uitvoering van het PGB. Het was niet haar bedoeling om een zwartepiet uit te delen aan de budgethoudersverenigingen. Deze hadden volgens haar onder moeilijke omstandigheden hun best gedaan om de regelingen uit te voeren. Heeft de staatssecretaris met Per Saldo en Naar Keuze reeds een gesprek gevoerd over hun eventuele rol in de toekomst? Mevrouw Van Blerck ging naar aanleiding van de gerechtelijke uitspraak en de reactie van de staatssecretaris hierop nog even in op de hoogte van het toe te kennen budget in zijn algemeenheid. In de regeling staat dat de verzekerde niet in aanmerking komt voor een PGB als de kosten daarvan ten opzichte van de kosten van opname in een instelling naar het oordeel van het contactkantoor «onverantwoord» zijn. Welke interpretatie moet aan de term «onverantwoord» gegeven worden en welke criteria moeten bij de toekenning van een PGB gehanteerd worden? Zij vestigde er de aandacht op dat het voor een contactkantoor binnen het huidige systeem niet mogelijk is de werkelijke kosten van een persoon bij verzorging in een verpleegtehuis te kennen. In het verpleegtehuis wordt voor iedereen de gemiddelde prijs gehanteerd, terwijl niet iedere cliënt werkelijk hetzelfde kost. Volgens de staatssecretaris zouden de PGB-budgetten hoger moeten kunnen zijn dan de gemiddelde kosten van een voorziening in natura, maar de verzekeraars wijzen erop dat alle grenzen wegvallen als er aan de vraag van een cliënt geen maximum wordt gesteld. De VVD-fractie kon het met een dergelijke uitspraak van de staatssecretaris niet eens zijn. Volgens mevrouw Van Blerck zouden de werkelijke kosten van opname in een intramurale instelling een goed globaal criterium kunnen zijn. Hiervan kon dan eventueel met een bepaald percentage afgeweken worden, mits dit van te voren goed was afgesproken. Zij stipte even het artikel aan in de Volkskrant over Blom Hulscher. Zij was van mening dat de toekenning van dergelijke hoge bedragen aan enkele mensen ten koste zou gaan van toekenning aan het veel grotere aantal mensen dat per jaar een veel kleiner bedrag, namelijk ongeveer f 20 000 nodig heeft. Bij interruptie werd gevraagd of altijd gekeken zou moet worden naar de werkelijke kosten bij opname in een instelling, ook als deze moeilijk te bepalen zijn. Volgens mevrouw Van Blerck zijn de werkelijke kosten bij opname een goed uitgangspunt. Als een dergelijke berekening in de praktijk echter veel problemen zou geven, zou zij voor het stellen van een algemeen bedrag willen kiezen, waarbij dan naar boven afgeweken kan worden volgens een van te voren afgesproken percentage. Zij was echter van mening dat exorbitant hoge bedragen niet tot de mogelijkheden moeten behoren. De heer Van der Vlies meent blijkbaar dat de kleine gebruikers de dupe kunnen worden van de grote gebruikers als de gelden uit dezelfde pot komen en zou dan ook graag de mogelijkheid van een verschotting op macroniveau bekijken. Mevrouw Van Blerck vroeg zich echter af of een dergelijke volgens haar «grote» wijziging tijdens de evaluatieperiode niet tegen de afspraak is. Zij zou graag van de staatssecretaris horen of een dergelijke wijziging binnen de huidige mogelijkheden te realiseren valt. Zij wilde ook graag een praktijkvoorbeeld geven. Een aantal gezinnen met gehandicapte kinderen in Zeeland heeft vanaf de aanvang van het experimentele budget in 1995 getracht om hiervoor in aanmerking te komen. Hun bedoeling was om het woongedeelte zelf te verzorgen, maar het zorggedeelte via het PGB te laten lopen. Mevrouw Van Blerck wilde graag een aantal knelpunten opsommen waar deze mensen tegen aangelopen waren: de zorgverzekeraars vielen onder verschillende regio's; de stijging van de CAO-lonen was niet inbegrepen; het nieuwe budget bleek uitgeput te zijn; er werd in de nieuwe regeling een verhoging van f 60 000 naar f 65 000 opgenomen, maar hieruit moest een dagbesteding van f 25 000 betaald worden, waardoor het budget in feite te laag werd; en het restantbudget '96 mocht niet gebruikt worden voor continue zorg, terwijl dit bij gehandicapten toch zeer voor de hand ligt. Verder bleek het bezig zijn met de regeling een fulltime bezigheid voor de betreffende ouders en vereiste het een grote kennis van zaken op het gebied van Arbo-omstandigheden, CAO-lonen en regionale zorgaanbieders. Wat heeft het PGB te bieden aan dit soort mensen die aan uithuisplaatsing toe zijn, maar geen kans zien om van het nieuwe instrument gebruik te maken en ten slotte op een wachtlijst voor een internaat gaan staan? Mevrouw Van Blerck vestigde tot slot de aandacht op het NEVEP-artikel dat per 1 januari 1997 van kracht is geworden, waarin is geregeld dat mensen die in een particuliere instelling verblijven, niet meer in aanmerking komen voor een PGB. Een aantal mensen dat een PGB had, krijgt er nu dus geen meer. In verband met de discussie die gevoerd wordt over de scheiding van wonen en zorg in de toekomst, vroeg zij zich af hoe zij een dergelijke wijziging moet interpreteren. Een betere mogelijkheid tot experimenteren naar de toekomst toe, is er volgens haar niet. Overigens kwam het haar voor dat ook deze wijziging niet in de categorie «kleine» wijzigingen valt. Hoe kijkt de staatssecretaris hier tegenaan? De inhoud van de brief van de staatssecretaris van 19 december en de voortgangsrapportage waren voor mevrouw Dankers (CDA) aanleiding om in te stemmen met het voorstel tot stroomlijning van de uitvoering van het PGB. In de praktijk blijkt te zijn uitgekomen wat tevoren was voorspeld, namelijk dat er een chaos, bureaucratie en lange wachtlijsten zouden ontstaan. Het gaat er nu om dat wordt voorkomen dat door de gang van zaken in de praktijk het nieuwe instrument van het PGB verloren gaat. Ook mevrouw Dankers bracht hulde aan de inzet die Per Saldo heeft geleverd om het systeem van de grond te tillen, ondanks de zware aanloopmoeilijkheden van een te late start, onduidelijkheden, vooroordelen en veel andere rompslomp. Zij was van mening dat de criteria waaraan een zorgvuldige uitvoering van de regelingen PGB moet voldoen, bij de start van het nieuwe systeem ook al bekend waren. Bij de toekenning van een PGB gaat het om zo'n 80 000 à 100 000 mensen. Zij vond het vanzelfsprekend dat hiervoor een enorm gespreid netwerk nodig is. Hoe voelt de staatssecretaris zich nu tegenover de mensen van Per Saldo, die eind 1995 onder druk gezet werden om Per Saldo op te richten, omdat anders het «momentum» verloren zou gaan? Wat is de staatssecretaris met Per Saldo van plan? Wordt Per Saldo nu op «zorgvuldige en correcte» wijze ingesluisd bij de SVB? Of ziet de staatssecretaris een taak voor Per Saldo op het gebied van belangenbehartiging of ondersteuning? Mevrouw Dankers plaatste kanttekeningen bij de overheveling van de uitvoering van het PGB naar de SVB, omdat een instituut als de SVB nooit zo dicht bij de cliënten zal staan als Per Saldo, waar het in feite om zelfhulp gaat. Ook een belangenbehartiging door het CAK zal volgens haar niet hetzelfde resultaat opleveren. Hoe denkt de staatssecretaris hiermee om te gaan? Vervolgens wees mevrouw Dankers erop dat de CDA-fractie eind 1995 gepleit heeft de invoering van het PGB een jaar uit te stellen, omdat zij vond dat een goed concept niet werkt als het onvoldoende aangestuurd wordt geïmplementeerd in de praktijk. Zij was daarom ook huiverig om op dit moment de uitvoering over te hevelen naar de SVB. Ook zij herinnerde aan de afspraak dat ingrijpende wijzigingen pas na twee jaar zouden plaatsvinden. Is de staatssecretaris van plan om in 1997 al iets te doen met de andere conclusies uit de voortgangsrapportage? Welke stroomlijning in het beleid is er op dit moment al tot stand gebracht? En gaat het daarbij alleen om een stroomlijning of ook om een ombuiging van het beleid? Zij sloot zich aan bij de vragen over de NEVEP-regeling. Hoe staat het met de continuïteit die aan de mensen met een PGB beloofd is? En hoe moet zij artikel 15 interpreteren als het gaat om ouderenhuisvesting in de Abbeyfieldformule? Al deze initiatieven zijn erop gericht om ouderen uit hun isolement te halen. De keuze voor een dergelijke woonvorm wordt voor mensen wel erg moeilijk, als dit betekent dat ze misschien niet meer voor een PGB in aanmerking komen. Mevrouw Dankers was bang dat de haast die de staatssecretaris aan de dag legt om de onderuitputting voor 1996 op tafel te krijgen, in individuele gevallen tot aperte onrechtvaardigheden zou leiden. Zij noemde als voorbeeld de brief van de heer Spijker. Hoe denkt de staatssecretaris voor dergelijke gevallen een oplossing te vinden? Mevrouw Dankers onderschreef het pleidooi van D66 om meer geld beschikbaar te stellen voor de intensieve zorgbehoeftigen, niet alleen in het kader van een PGB maar ook binnen instellingen. Zij wees erop dat een groot aantal instellingen graag meer zorg zou willen verlenen aan mensen met een intensieve zorgbehoefte. Ook het CDA is van plan om bij de behandeling van de Voorjaarsnota te pleiten voor meer geld voor deze groep. Zij vroeg tot slot of de staatssecretaris nog eens wil ingaan op de suggesties van Per Saldo naar de toekomst. Zij dacht hierbij met name aan de derde optie waarbij de grens op f 20 000 wordt gelegd. Overweegt de staatssecretaris invoering hiervan in 1997 al te laten plaatsvinden of pas in 1998? Ook mevrouw Vliegenthart (PvdA) wees op de vele problemen bij de start van de invoering van het PGB, maar ook op de vele enthousiaste reacties van mensen die een PGB toegewezen hebben gekregen en daadwerkelijk de noodzakelijke zorg hebben verworven. De versterking van de positie van de cliënt en de mogelijkheid om zorg op maat te regelen, schept veel tevredenheid. Zij sloot zich aan bij de opmerkingen dat alle uitvoeringsproblemen op de nek van de budgethoudersverenigingen terecht zijn gekomen. Deze problemen waren te wijten aan een overhaaste invoering van de regeling, het bij de start ontbreken van een uitvoeringsorganisatie en een verschillende interpretatie van de regeling door de contactkantoren. Ook zij was van mening dat de budgethoudersverenigingen hun uiterste best gedaan hebben, maar zij vroeg zich tegelijkertijd af of deze verenigingen naar de toekomst toe de aangewezen instantie voor uitvoering van de regeling zijn. Uit het gesprek met Per Saldo bleek ook dat de budgethoudersverenigingen zelf de informatie aan en de ondersteuning en belangenbehartiging van de cliënt als hun belangrijkste taak zien. In dat verband was bij mevrouw Vliegenthart de vraag gerezen of de keuze om de uitvoering door de SVB te laten verzorgen, een goede is. De SVB zou in een gesprek met Per Saldo gezegd hebben dat «hij het niet beter gedaan zou hebben». Waaraan ontleent de staatssecretaris de overtuiging dat het met de SVB inderdaad beter zal gaan? Wanneer wil zij de overgang laten plaatsvinden? En hoe wil zij de ondersteuning en de belangenbehartiging van de cliënt in de toekomst vormgeven? Mevrouw Vliegenthart was het eens met de afspraak om tussentijds geen grote wijzigingen door te voeren. Toch vraagt een aantal zaken op de kortere termijn volgens haar om een oplossing. Zij wilde om te beginnen ingaan op de indicatiestelling. Uit het onderzoek is gebleken dat eerst de vraag wordt gesteld of iemand kiest voor een PGB of plaatsing op een wachtlijst en dat vervolgens indicatiestelling plaatsvindt, terwijl de omgekeerde volgorde de bedoeling is. Ook niet duidelijk is in hoeverre de urgentie van de cliënt een rol speelt. Het blijkt dat de contactkantoren de urgentie wél als een belangrijk uitgangspunt nemen bij de toekenning van voorzieningen in natura. Bij de toekenning van een PGB verschilt dit echter per regio. Hoe kan de staatssecretaris ervoor zorgen dat de beschikbare middelen terechtkomen bij degenen die ze het hardste nodig hebben? Zij had ook gehoord dat met name bij de regeling van de verstandelijk gehandicapten mensen wel een PGB krijgen toegewezen, maar vervolgens niet in staat zijn om de noodzakelijke zorg te realiseren, omdat zij bij de reguliere instellingen zorg willen inkopen. Het budget kan dan niet besteed worden, maar het kan evenmin door anderen worden gebruikt, waardoor er in het afgelopen jaar 30 mln. is overgebleven. Wat denkt de staatssecretaris hieraan te doen? Mevrouw Vliegenthart wilde graag het praktijkvoorbeeld noemen van de creatieve ouder die een PGB heeft weten te krijgen voor zijn dochter die in een AWBZ-instelling zit. Hij heeft vervolgens met dat budget een plek ingekocht in dezelfde instelling, maar omdat hij toen de eigen bijdrage AWBZ van f 10 000 op jaarbasis niet meer hoefde te betalen, kon hij vervolgens binnen de instelling meer zorg voor zijn dochter inkopen. Volgens mevrouw Vliegenthart blijkt uit dit voorbeeld dat mensen met een complexe zorgvraag niet genoeg hebben aan het standaardpakket van de instellingen. Hoewel zij de oplossing van deze vader zeer creatief vond, leverde dit tegenover de andere mensen in de instelling een vreemde situatie op. Zij wees nogmaals op het uitgangspunt dat het om kwalitatief gelijkwaardige alternatieven moet gaan. Wat is de reactie van de staatssecretaris hierop? Zij wees in dit verband op het NEVEP-artikel bij de verpleging en verzorging, waarbij het niet mogelijk is dat mensen zorg inkopen in een intramurale instelling. In de regeling voor verstandelijk gehandicapten is dit wel mogelijk. Mevrouw Vliegenthart sneed vervolgens het fundamentele dilemma aan of er grenzen zijn aan de zorg. De staatssecretaris heeft op Kamervragen geantwoord dat er bij de vergelijking tussen zorg in natura en PGB gekeken moet worden naar de werkelijke kosten binnen de instelling en in de thuissituatie. Hierbij dient dus niet gekeken te worden naar het gemiddelde budget dat in de instellingsfinanciering een rol speelt. Zij vestigde er de aandacht op dat de instellingen vanwege het hanteren van de gemiddelde budgetprijs niet in staat zijn om de optimaal geïndiceerde zorg per individu te bieden. Het leek haar goed dat hier eens heel zuiver naar gekeken wordt. Zij was van mening dat de staatssecretaris een aantal criteria dient te ontwikkelen in welke situaties van het maximumbedrag kan worden afgeweken. Dit leek haar ook vanuit het oogpunt van rechtsgelijkheid van cliënten noodzakelijk. Binnen het beperkte budget dat er is, dient een afweging plaats te vinden tussen de keuze voor een kwalitatief optimale zorg voor weinig mensen of voor een regeling waar meer mensen gebruik van kunnen maken, zij het allemaal met iets minder dan optimaal gewenst. Volgens haar ging het in feite om «een verdeling van de schaarste». De andere optie is dat voor iedereen de individueel bepaalde zorg geleverd wordt, ook binnen de instellingen. Zij was het er volledig mee eens dat er een onafhankelijke indicatiestelling moet komen. Ook de conclusies uit het onderzoek geven de noodzaak aan van het ontwikkelen van criteria om de behoefte aan een PGB vast te stellen. Niet alleen organisatorisch maar ook inhoudelijk dient er duidelijkheid te komen op een aantal punten. Zo staat in de regeling niet omschreven wie de indicatiestelling pleegt en op grond van welke criteria. Dit gebeurt in alle regio's op een andere manier, waardoor de financiering van de contactkantoren ook verschilt. Ook dat leidt tot rechtsongelijkheid tussen mensen. De heer Verkerk (AOV, mede sprekend namens Unie 55+) wees erop dat zowel het AOV als de Unie 55+ zich al eerder akkoord hebben verklaard met het principe van het PGB. Ook hij had echter een aantal negatieve aspecten ontdekt. Hij wees om te beginnen op de bureaucratische drempel, hoewel ook hij alle waardering had voor het werk van Per Saldo en Naar Keuze. Volgens hem was een vereenvoudiging van de procedure hoogst noodzakelijk. Hij steunde het voorstel van de staatssecretaris om de uitvoering van de regeling tot toekenning van een PGB aan een onafhankelijke instelling toe te vertrouwen, bijvoorbeeld de SVB. Zo kan automatisch voorlichting worden gegeven aan degenen die in aanmerking komen voor het PGB. Hij pleitte voor een permanente voorlichtingsbezetting bij de SVB. De heer Verkerk sprak zijn onvrede uit over het totale budget en het budget per regio. Hij vond het «koppencriterium» per regio niet gespecificeerd genoeg. Hij opperde de mogelijkheid om als criterium de gegevens te gebruiken die dienen voor de toekenning van gelden uit het Gemeentefonds. Wat denkt de staatssecretaris hiervan? Hij vestigde er in dit verband de aandacht op dat de regiobudgetten te snel zijn uitgeput en zorgen voor wachtlijsten. Hij had in een eerder overleg over het PGB reeds gevraagd wat er gebeurt als het budget van een cliënt is uitgeput. Hij had begrepen dat deze uitputting naderbij komt. Hij vond de benadering van «een verdeling van de schaarste» geen goed uitgangspunt. Hij was van mening dat er in de begroting meer geld moest komen voor het PGB. Volgens hem was het PGB met alle goede kanten duidelijk uitgedraaid «op een ordinaire bezuiniging, overgoten met een democratisch sausje». Of vergiste hij zich? De heer Verkerk had ook kritiek op de herindicatieregeling en de daarmee samenhangende herindicatietermijnen. Het toevertrouwen van de indicatiestelling aan de gemeenten, los van de zorgkantoren, leek hem een stap in de goede richting, maar nog liever zag hij een snellere indicatiestelling zonder veel bureaucratische rompslomp. Hij had bij het overleg over de thuiszorg ook al gewezen op de wachtlijstproblemen in geval van herindicatie. Volgens het AOV en de Unie 55+ was het een oplossing om gespecialiseerde indicatieartsen aan te stellen, mogelijk bij de voorziene onafhankelijke landelijke organisatie. Vanuit deze organisatie zou dan een functionele decentralisatie mogelijk zijn, wat de indicatiewachtlijsten aanzienlijk zou kunnen inkorten. Hij stelde bovendien voor om een lijst te publiceren met chronische ziektebeelden, waarbij herindicatie slechts op termijn en niet ieder halfjaar nodig is. Deze lijst zou dan jaarlijks moeten worden aangepast aan de laatste stand van de wetenschap. Ook dit kon volgens hem de wachtlijsten bekorten. Graag zou hij hierop een reactie van de staatssecretaris ontvangen. Hij zei tot slot dat hij zich wat de organisatorische aspecten van het PGB betreft, kan vinden in een centraal systeem. Hij vroeg zich daarbij wel af welke rol de zorgkantoren, de indicatiestellers en de gemeenten gaan krijgen als de SVB een integrale beheerstaak krijgt. Hoe staat het in dat geval met de toekomst van Per Saldo en Naar Keuze? Het antwoord van de staatssecretaris De staatssecretaris sprak haar dank uit dat de Kamer opnieuw unaniem haar instemming betuigde met het systeem van het PGB en dat de filosofie die aan het PGB ten grondslag ligt en de autonomie die dit aan de gebruiker geeft, recht overeind is gebleven. Dit nam echter niet weg dat de invoering van het PGB tot nu toe een aantal problemen heeft opgeleverd. Zij wilde het vandaag graag hebben over een aantal regelingen tot verbetering die zij heeft voorgesteld. Allereerst wilde zij echter een enkel woord richten tot de heer Verkerk. Dat het PGB uiteindelijk van de grond gekomen is, is te danken aan het jarenlange streven van minister Borst, haarzelf en vele Kamerleden die er rotsvast in geloofden. De opmerking van de heer Verkerk dat het «een ordinaire bezuinigingsoperatie is» heeft haar zeer verbaasd. Er is in 1996 voor de PGB-regeling verpleging en verzorging 85,4 mln. ter beschikking gesteld, waarvan 14,5 mln. afkomstig uit het kruiswerk. Er zal in 1997 worden doorgegaan met een geleidelijke en behoedzame uitbreiding van het PGB. Er is dus in de onderliggende filosofie noch in de intentie of uitwerking sprake van een bezuinigingsoperatie. Zij vond dan ook dat de heer Verkerk met een dergelijke suggestie tekort doet aan datgene waar de hele Kamer jaren voor heeft gepleit. De staatssecretaris ging vervolgens in op de problemen die zich voordoen bij de uitvoering van het PGB. Zij wees erop dat na afloop van de experimenten overgegaan werd op een subsidieregeling, dus duidelijk nog geen wettelijke aanspraak. De bedoeling van een dergelijke aanpak is om het kasplantje PGB stevig te laten wortelen. Om die reden is ook afgesproken dat er bij de evaluatiemomenten geen grote ingrepen zullen plaatsvinden, behalve die welke nodig zijn om tot verbetering van de uitvoering te komen. De staatssecretaris blikte terug op het moment van invoering, waarbij er door het kabinet een paar zeer harde eisen zijn gesteld. Deze eisen waren een verplicht lidmaatschap van een budgethoudersvereniging, een forfaitair bedrag van «slechts» f 2400 op jaarbasis en één aanspreekpunt voor alle fiscale aspecten. Zij wilde zich ook nu aan de gemaakte afspraken houden. Het voorstel van Per Saldo om het forfaitaire bedrag tot f 20 000 op te trekken, ging volgens haar een stap te ver. De finale evaluatie van de regeling zal plaatsvinden in april 1998. Dan pas zullen er gefundeerde argumenten en voldoende inzicht zijn om eventueel tot een andere regeling te komen. Naar aanleiding van een interruptie deelde de staatssecretaris mee dat zij het rapport van Per Saldo vandaag pas had gekregen. Niettemin zou zij op een aantal zaken al wel willen ingaan. Ook zij sprak haar bewondering uit voor de geweldige inzet van Per Saldo en Naar Keuze. Zij zei uitdrukkelijk dat er bij het zoeken naar oplossingen voor de problemen, geen sprake van is geweest dat zij van Per Saldo en Naar Keuze af wil. Het gaat er zuiver en alleen om de regeling, na de ervaringen van een jaar, te verbeteren door tot een andere uitvoering te komen. Zij had reeds enkele gesprekken gevoerd met Per Saldo en Naar keuze, waarbij zij heeft gevraagd om in een beleidsplan aan te geven hoe zij zich zelf hun positie in de toekomst voorstellen. Zij dacht dat Per Saldo en Naar Keuze vanuit hun expertise en ervaringsdeskundigheid een belangrijke taak kunnen vervullen als warme belangenbehartigingsvereniging. Hierbij zal er overigens geen sprake meer zijn van een verplicht lidmaatschap, maar van een vrije keuze. Per Saldo en Naar Keuze kunnen dan als steun- en informatiepunt dienen. Overigens heeft de FVO laten weten dat zij de publieksvoorlichting en de informatiefunctie zelf wil doen. Er zouden wat dat betreft dus geen wezenlijke taken meer zijn voor Naar Keuze. In reactie op pleidooien voor financiële ondersteuning van Per Saldo en Naar Keuze zei de staatssecretaris, er de voorkeur aan te geven, het beleidsplan van Per Saldo af te wachten. Wel had zij in het overleg met Per Saldo beloofd ervoor te zullen pleiten dat de deskundigen van Per Saldo een plaats vinden in de uitvoeringsorganisatie van de SVB. Deze kwestie zal op een zeer correcte wijze, in samenspraak met Per Saldo worden opgelost. De staatssecretaris had zichzelf afgevraagd of door een minder snelle invoering van het persoonsgebonden budget wellicht minder problemen zouden zijn ontstaan. Zij was echter tot de conclusie gekomen dat veel van de problemen die zich in de aanloopperiode voordeden en nog voordoen, ook opgetreden zouden zijn wanneer er een halfjaar later gestart was met de invoering. Dit had volgens haar te maken met de «afwachtende instellingsattitude» en het feit dat er een «cultuuromslag» nodig is van traditioneel aanbodgericht naar vraaggericht. In het eerste evaluatierapport van het ITS wordt gesproken over aanloopproblemen. Deze aanloopproblemen zijn voor een deel verholpen, maar voor de structurele problemen dient een andere oplossing gevonden te worden. Volgens de staatssecretaris was het van belang dat het uitvoeringssysteem aan vier verschillende aspecten voldoet. 1. Er moet een publiekgerichte uitvoeringsexpertise zijn met bijbehorende professionaliteit. Zij wees erop dat die bij het CAK niet te vinden is. 2. Er moet één centraal, landelijk aanspreekpunt zijn in verband met de fiscale aspecten. 3. Er moet een decentraal kantorennetwerk zijn voor de publiekgerichte dienstverlening. Ook dat is bij het CAK niet te vinden. 4. Er moet een integratie komen van de beheerstaak en de administratieve verwerking. Volgens haar was duidelijk onderschat hoe ingewikkeld een dergelijke taak is. Zij had zich om te beginnen afgevraagd of het mogelijk zou zijn om Per Saldo in het lopende jaar geschikt te maken voor deze taak. Zij was daarbij tot de conclusie gekomen dat dit veel te duur is en bovendien te lang zou duren, mede in verband met de toekomstige instroom van 19 000 ex-AAW'ers in het PGB. Zij had daarom de Ziekenfondsraad gevraagd in overleg te treden met de SVB om te komen tot een klantvriendelijke maar doelmatige uitvoering van de regeling, die bovendien qua kosten aantrekkelijk is. Zij onderstreepte dat de Federatie van ouderverenigingen, de Stichting dienstverleners gehandicapten en de Gehandicaptenraad met deze oplossing akkoord gaan. Zij kwam in dit verband terug op de opmerking van de SVB dat «hij het niet beter zou hebben gedaan dan Per Saldo». Zij had de SVB gevraagd om hierop commentaar te leveren. De SVB had daarop de volgende fax gezonden: «Wij wijzen erop dat het hier gestelde niet berust op een geautoriseerd verslag en een onjuiste weergave is van wat in een informeel kennismakingsgesprek aan de orde is geweest». In antwoord op een opmerking van mevrouw Dankers over de angst die het «formele gedoe» van de SVB haar bezorgt, zei de staatssecretaris dat zij om dit commentaar gevraagd heeft, omdat zij de uitspraak als een negatieve annotatie bij de door haar aangedragen oplossing heeft ervaren. Zij wilde zich vervolgens concentreren op de mogelijkheden van een verbeterde uitvoering via de door haar aangedragen oplossing. Zij had een zekere angst bespeurd dat uitvoering door de SVB tot meer bureaucratie zou leiden. Zij was het ermee eens dat hiervoor gewaakt moest worden. Er wordt daarom samen met de ZFR en de SVB een stappenplan opgesteld om de uitvoering zo eenvoudig mogelijk te maken. Er wordt naar gestreefd de invoering te laten plaatsvinden per 1 september, waarbij de budgethouders uitdrukkelijk geen enkele last mogen ondervinden van het overdragen van taken. De KPMV evenals Per Saldo en Naar Keuze hebben beloofd loyaal mee te werken aan de overdracht van de taken. De staatssecretaris wilde ook de zorg wegnemen dat de SVB een standaardpakket zou gaan aanbieden. De kern van het PGB is nu juist dat het altijd gaat om zorg op maat. Er wordt gezocht naar een systematiek die zo mogelijk nog eenvoudiger en nog klantvriendelijker is en die zorg op maat blijft geven. De staatssecretaris ging vervolgens in op de klacht dat er door de contactkantoren niet eenduidig wordt geïnterpreteerd, wat tot rechtsongelijkheid aanleiding geeft. Zij wees erop dat de regiegroep al geruime tijd aan het werk is. Een van de opdrachten aan de regiegroep is geweest om te kijken welke instrumenten er, in afwachting van de invoering van het indicatiesysteem per 1 januari 1998, kunnen worden ingezet om een zo uniform mogelijke interpretatie van de regelgeving te krijgen. De Ziekenfondsraad heeft hiervoor twee handleidingen ontwikkeld. Deze schetsen de wijze waarop de aanvraag, de indicatiestelling en de budgettoewijzing in zijn werk moet gaan. Er wordt getracht bij de indicatiestelling te komen tot zo uniform mogelijke beoordelingen en criteria. De staatssecretaris wees erop dat het uiteindelijke doel een geprotocolleerde, objectieve, onafhankelijke, integrale indicatiestelling is. Zij sneed in dit verband nog even de bestuurlijke verantwoordelijkheid en de regie van gemeenten aan. Zij was hier een voorstander van. Dit was in lijn met wat er in een bredere context bij de indicatiestelling aan de orde is. Zij stond vervolgens stil bij de vraag hoe er tot meer flexibiliteit bij de indicatietermijn gekomen kan worden en bij de suggestie om een lijst te publiceren met chronische ziektebeelden, waarbij herindicatie niet steeds nodig zou zijn. Zij vestigde er de aandacht op dat de indicatiestelling voor verstandelijk gehandicapten vanuit de opgedane ervaringen reeds verlengd is van één jaar naar vijf jaar, omdat deze in de zin van indeling in een categorie van een verstandelijke handicap stabiliteit vertoont. Zij voegde hieraan toe dat herindicatie indien noodzakelijk altijd eerder mogelijk is. Bij de regeling PGB verzorging en verpleging blijken er zeer veel fluctuaties en veranderingen in zorgbehoefte te zijn, waardoor men bijna niet ontkomt aan een herindicatie per halfjaar. Zij plaatste hierbij echter twee kanttekeningen. Wanneer bij de verdergaande evaluatie zou blijken dat hier een aanpassing nodig is, zal zij niet aarzelen deze door te voeren. Verder had zij de contactkantoren erop gewezen dat de herindicatie zonder nodeloze omhaal en met een continuïteit van het PGB gestalte moet krijgen. In de praktijk betekent dit dat er een maand voordat het PGB afloopt, wordt gekeken of er veranderingen zijn opgetreden. Aan het adres van mevrouw Vliegenthart, die meende dat bij een stabiele zorgbehoefte van lichamelijk gehandicapten een meerjarige indicatiestelling mogelijk is, antwoordde de staatssecretaris dat dergelijke indicatiestellingen administratief worden afgedaan. De regiegroep heeft ook als taak om naar dit soort zaken te kijken. Wat de publicatie van een lijst met chronische ziekten betreft, was zij van mening dat ook veel chronische ziekten een oplopende zorgbehoefte laten zien wat de noodzaak van herindicatie meebrengt. Zij ging vervolgens in op de vraag in hoeverre de urgentie van een cliënt ook bij de indicatiestelling voor een PGB een rol speelt. Deze urgentie speelt wél een rol bij het afwerken van de wachtlijst voor plaatsing in een instelling. Zij wees erop dat de aanvankelijke regeling: Wie het eerst komt, het eerst maalt, op vele bezwaren is gestuit. Zij had vervolgens aan de Ziekenfondsraad een brief geschreven dat contactkantoren de urgentie zouden moeten kúnnen laten meewegen. Op het moment dat zij het geld voor de aanpak van de wachtlijsten aan het PGB toevoegde, had zij aan de ZFR gevraagd om dit geld te oormerken en over het land te verdelen, met name in die regio's waar de urgentie het grootst is. Volgens de ZFR was dit juridisch echter niet mogelijk, zolang er geen geprotocolleerde, objectieve, integrale, onafhankelijke indicatiestelling is. Wel kon het contactkantoor zelf naar die urgentie kijken. De staatssecretaris had vervolgens aan de regiegroep gevraagd, te bekijken hoe men qua rechtspositie in het gehele land tot een gelijke interpretatie kan komen. Ook zij vond het ongewenst dat het PGB dat aan iemand is toegekend, die daarvoor vervolgens geen zorg kan inkopen, voor deze persoon beschikbaar blijft, waardoor een ander op toekenning van een PGB moet wachten. Binnen de regiegroep is afgesproken dat het budget, wanneer dit na een bepaalde tijd niet is opgevraagd, moet terugvloeien. De staatssecretaris zegde toe om voor de volgende evaluatie een notitie aan de Kamer te doen toekomen over het punt van de urgentie. De staatssecretaris sneed vervolgens het moeilijke punt aan van het eventueel stellen van een maximum aan het PGB. Ook zij vond dat hier sprake is van een fundamenteel dilemma. Aan de ene kant is men behoedzaam gestart met een zeer krap macrobudget, terwijl er anderzijds een run is ontstaan op het PGB, zodat het in feite toch neerkomt op «een verdelen van de schaarste». Alle betrokkenen worstelen hiermee en proberen op een integere wijze een balans te vinden. Haar brief aan de ZFR had dan ook slechts de bedoeling om erop te wijzen dat er maar één interpretatie van de huidige regeling mogelijk is. Die interpretatie hield overigens niet in: «Wij doen verder maar wat de klant wil». Het PGB wordt alleen toegekend op grond van indicatiestelling en deze zal vanaf volgend jaar geprotocolleerd, dus onafhankelijk en objectief zijn. De staatssecretaris zou dit jaar graag willen gebruiken om uit te zoeken of het dilemma inderdaad zo groot is als het zich nu laat aanzien. Zij gaf vervolgens de toekenningspercentages van het PGB in het afgelopen jaar. Bij de PGB-regeling verpleging en verzorging blijkt dat 25% van de mensen minder dan f 11 per dag krijgt, terwijl 50% minder dan f 21 per dag krijgt en 25% minder dan f 66 per dag. In feite kunnen dus de zeer dure en de zeer goedkope budgetten tegen elkaar worden weggestreept. Bij de dure budgetten gaat het dan om extreme gevallen die slechts zelden voorkomen. Bij de PGB voor verstandelijk gehandicapten is een categorie-indeling, waarbij er een meldingsplicht is naar de ZFR, wanneer men boven de duurste categorie uitstijgt. In het afgelopen jaar waren de meldingen van het overstijgen van de duurste categorie voor kinderen en volwassenen samen op de vingers van één hand te tellen. Bij de zorg in natura, de intramurale zorg wordt ervan uitgegaan dat er in een verpleeghuis dure en goedkope cliënten zijn. Van hieruit wordt gekomen tot een gemiddelde zorgprijs. Een instelling draait dus op de gemiddelde zorgprijs, hoewel de opvatting langzamerhand veld wint dat er voor de extreem dure patiënten gedifferentieerde tarieven zouden moeten zijn. Het was ook haar bedoeling om hiernaartoe te werken, enerzijds omdat de instelling dan geen reden meer heeft om bepaalde mensen niet op te nemen vanwege financiële aspecten, terwijl anderzijds de mensen die de zorg het hardst nodig hebben, deze ook krijgen. De staatssecretaris zette uiteen dat een PGB individueel is bepaald. Een goedkope verpleeghuisgeïndiceerde cliënt die kiest voor een PGB krijgt níét de gemiddelde zorgprijs maar het bedrag dat bij zijn individuele zorgbehoefte past. Dit zou dus ook moeten gelden voor de dure verpleeghuisgeïndiceerde cliënten. Zij vond overigens ook dat de volgorde verkeerd is. Er zou eerst een indicatiestelling moeten zijn en daarna zou pas een keuze gemaakt moeten worden voor een PGB of zorg in natura. De staatssecretaris wees erop dat het macrobudget sluitend moet zijn. Als in het lopende jaar zou blijken dat het mogelijk is om de extreme gevallen toch te bedienen, dan is daarmee een situatie geschapen die het meeste recht doet aan het principe van het PGB. Zij zag het dilemma zeer goed. Zij vroeg zich af of het verstandig is om ten gunste van een paar extreme gevallen een groot aantal mensen uit een goedkope categorie uit te sluiten van het PGB. Zij was er voorstander van om voorlopig de situatie zoals zij deze aan de ZFR heeft geschreven, te handhaven. Zij was ook niet voor een apart fonds. Ook daar zou gelden «op is op», terwijl dit verder leidt tot meer bureaucratie en zij het geld voor de zorg wil gebruiken. Zij zou eerst willen kijken of er werkendeweg geen bruikbare criteria ontwikkeld kunnen worden voor de contactkantoren. Zij had het voornemen om aan de ZFR en Zorgverzekeraars Nederland voor te stellen, alle budgetten die het budget van een gemiddelde zorgprijs 2,5 keer overstijgen, aan te melden bij de regiegroep. Deze zou dan een zwaarwegend advies moeten geven over de wijze waarop men hiermee om moet gaan. Zij stelde daarbij uitdrukkelijk dat het ook hier maatwerk moet blijven. Zij ging hierbij in op de vraag of «onverantwoord» alleen op de financiële of ook op de sociaal-ethische aspecten betrekking heeft. Volgens haar ontkwam je niet aan de ethische afweging. Het moet maatwerk blijven, maar er moet wel een gelijke rechtspositie en een gelijke interpretatie zijn. Zij worstelde ook zelf nog met de oplossing van dit probleem. In antwoord op interrupties van diverse zijden over het beschikbare budget in relatie tot een rechtvaardige verdeling betoogde de staatssecretaris antwoordde dat het bedrag beschikbaar voor het PGB verzorging en verpleging in 1997 naar 180 mln. is gegaan, ook omdat de 19 000 ex-AAW'ers hierbij zullen komen. In 1996 was het beschikbare bedrag 85 mln. Voor de verstandelijk gehandicapten is het bedrag van 42,5 mln. naar 65,5 mln. gegaan. Zij wees erop dat deze bedragen vastliggen, tenzij er extra middelen vrijkomen uit bijvoorbeeld de herschikking van de gelden die bedoeld zijn om de wachtlijsten aan te pakken. Over de bedragen voor 1998 zal pas bij de behandeling van de begroting worden gesproken. Zij vond ook dat eerlijkheid nodig was op het moment dat er een zorgvraag komt die noch in de intramurale instelling noch via het PGB gehonoreerd kan worden. Uit de ervaring tot nu toe opgedaan lijkt een dergelijke situatie zeer extreem te zijn en bovendien beperkt te worden door het feit dat «op» «op» is. De staatssecretaris dacht vooralsnog een juiste maat te hebben gevonden door de extreme gevallen aan de regiegroep voor te leggen. De staatssecretaris wilde de Kamer te zijner tijd graag een brief sturen met haar visie op dit probleem. Zij zou dit dan graag koppelen aan een extra evaluatie na juni, waarbij inzicht verkregen zal worden in de groepen die van het PGB gebruikmaken en voor welke doelen. Er kan dan vervolgens een goed geformuleerde vraag aan de regiegroep worden voorgelegd. Overigens is het advies van de regiegroep wel zwaarwegend maar niet bindend. De verantwoordelijkheid voor de besluiten ligt uiteindelijk bij het contactkantoor. Dat is nu eenmaal de systematiek van de subsidieregeling. De staatssecretaris ging tot slot in op artikel 15, het zogenaamde NEVEP-artikel. Zij wees erop dat uitsluiting niet alleen voor het NEVEP geldt maar voor alle instellingen die duurzaam verblijf en verzorging leveren en een collectieve aanvraag doen voor een PGB voor een aantal van hun mensen. In 1996 werd minstens de helft van de NEVEP-budgetten ten onrechte toegekend, voordat artikel 15 gewijzigd was. In de vigerende wetgeving van 1996 was de Wet op de bejaardenoorden nog van kracht, waarbij gesteld werd dat er bij eenieder die onderdak en verzorging voor vier of meer personen van 65 jaar of ouder levert, sprake is van een bejaardenoord. Er zijn toegelaten en niet-toegelaten bejaardenoorden, maar daarin wordt geen onderscheid gemaakt. In de oude regeling van het PGB werd gezegd dat aan bejaardenoorden geen PGB kan worden geleverd. De staatssecretaris gaf vervolgens aan hoe zij tegen de uitsluiting aankijkt. In eerste instantie is de Ziekenfondsraad verantwoordelijk voor de uitleg en de uitvoering van de PGB-regelingen. Ook om die reden wilde zij zich tot een algemene beschouwing beperken. In de bewuste regeling van artikel 15 worden alle bewoners van instellingen waar duurzaam verblijf en verzorging wordt verschaft, van een PGB uitgesloten. Het maken van onderscheid in het algemeen en dus ook uitsluiting van bewoners van instellingen van een PGB, vraagt om een rechtvaardiging. Er zijn twee categorieën instellingen te onderscheiden, de collectief gefinancierde en de niet-collectief gefinancierde. De eerste categorie speelt hier geen rol; het is duidelijk dat uitsluiting daar zonder meer gerechtvaardigd is, omdat reeds collectief gefinancierde zorg wordt verschaft. Voor de andere categorie, namelijk de niet-collectief gefinancierde ligt het anders. Het doel van de PGB-regeling is dat zorgvragers de beslissingsvrijheid krijgen over de wijze waarop zij invulling willen geven aan de benodigde zorg. Tegen die achtergrond bezien ligt het voor de hand, geen PGB toe te kennen indien de vrijheid wordt aangetast doordat niet door de aanvrager kan worden bepaald waar de zorg wordt ingekocht. Dat is namelijk aan de orde wanneer betrokkene ten gevolge van zijn verblijf in een instelling gedwongen is de zorg in te kopen bij of via de exploitant van die instelling. Verder is het van belang dat financiering van plaatsen in een niet-collectief gefinancierde instelling door middel van een PGB de uitholling betekent van het wettelijk stelsel dat de financiering van verpleeginstellingen regelt. Dit is een zwaarwegend bestuurlijk argument. Daartoe is het PGB vanzelfsprekend niet in het leven geroepen. Met andere woorden, geen indirecte financiering van een niet-toegelaten instelling, want dat zou de zaak in feite op zijn kop zetten. Aan het adres van mevrouw Vliegenthart, die er nogmaals op wees op dat de regeling voor verstandelijk gehandicapten een soortgelijk artikel als artikel 15 in de regeling verpleging en verzorging niet kent, zei de staatssecretaris dat er bij het vaststellen van het PGB voor verstandelijk gehandicapten al rekening is gehouden met het feit dat het een individuele zorgtoekenning is. Hierbij is geen sprake van de kapitaallasten die er zijn bij een verzorgingstarief of van het honoreren van de overhead, maar van de veronderstelling dat men in feite iets inkoopt alleen op basis van de zorginhoudelijke kant. De eigen bijdrage wordt anderzijds wel buiten beschouwing gelaten. Dit is ook haar antwoord aan al diegenen die schrijven dat hun categorale zorgbudget onvoldoende is om zich het equivalent in te kopen voor een plaats in een reguliere instelling. Zij verwees naar het voorbeeld van de vader die meer zorg inkocht voor zijn dochter, terwijl de andere cliënten in de instelling deze zorg niet kregen omdat er nog geen gedifferentieerde instellingstarieven zijn. Volgens haar was het PGB hier niet voor bedoeld. Zij was van plan om deze ongelijke situatie aan de Regiegroep voor te leggen. Zij had op dit gebied overigens al een maatregel genomen. Het was haar gebleken dat sommige instellingen een reguliere plaats verkopen aan iemand met een PGB. Hoewel zij de creativiteit kon waarderen, vond zij dit niet aanvaardbaar. Zij had het COTG dan ook gevraagd om alle instellingen aan te schrijven met de mededeling dat zij hiervan opgave moeten doen, opdat die plaats in de nacalculatie verrekend kan worden. Hier zal streng de hand aan worden gehouden. Zij kwam vervolgens te spreken over het «Zeeuwse» model. De vraag is gesteld of het geen goed idee is om verschillende cliënten met een PGB met scheiden van wonen en zorg bij elkaar te zetten en daarmee een niet-toegelaten instelling te maken. De staatssecretaris was hierop tegen omdat hiermee afbreuk wordt gedaan aan het individuele zorgplan en de individuele invulling van de verzorging. Als iemand met een PGB samen met anderen onder één dak gaat wonen, is er niets aan de hand. Wanneer iemand vanuit zijn individuele PGB vervolgens voor die uren die hij nodig heeft, zorg inkoopt en dus een individueel contract heeft met de zorgleveraar, is er ook niets aan de hand. Het probleem ontstaat zodra er een collectief van wordt gemaakt, omdat je daarmee de individuele PGB ondergraaft. Als je met vier of vijf cliënten een collectief opzet en een van de mensen wil eruit, dan is het collectief in zijn geheel niet meer overeind te houden en zal de rekening aan de overheid gepresenteerd worden. Als je individueel inkoopt en de zorg organiseert, dan is het niet erg als iemand met een PGB zich terugtrekt, want de anderen zijn ook individueel ingehuurd qua zorgverlening. Het systeem blijft dan staande. De nadruk van het PGB moet dus altijd liggen op individuele zorg met individuele zorgcontracten. De staatssecretaris benadrukte dat het niet haar bedoeling is om het de mensen moeilijk te maken. Zij wilde alleen niet de weg opgaan dat iets dat collectief werd opgezet, vervolgens ook in rechte kan worden afgedwongen. Een PGB is altijd individueel bepaald op grond van de indicatiestelling. Als je het individueel bepaald onder één dak wilt onderbrengen, is daar niets op tegen, maar het moet met een individueel zorgcontract gebeuren en individueel te herleiden zijn op de persoon zelf. Vliegenthart vroeg zich af of een collectief afgesloten overeenkomst niet aanzienlijk goedkoper zou zijn dan een individueel afgesloten overeenkomst. De staatssecretaris betwijfelde of een collectief gesloten overeenkomstig goedkoper zou zijn dan een individuele overeenkomst. Zij was van mening dat een collectieve aanpak in feite de hele collectief gefinancierde planmatige opstelling ondergraaft en een onbedoeld gebruik van het PGB in de hand werkt. Zij beloofde dat zij deze zaak nog eens duidelijk op schrift zal zetten, waarbij zij nogmaals stelde dat de aanwending van het PGB iedere keer tot het individu terug te voeren moet zijn. De staatssecretaris memoreerde dat de zaak-Spijkers inmiddels is opgelost. Het probleem had te maken met verschillende interpretaties over het meenemen van het budget van 1996 naar 1997. Er is in de regiegroep afgesproken dat die frictie wordt opgelost zonder dat de budgethouders hiermee worden bezwaard. De klacht van de heer Spijkers en vele anderen heeft dus geen grond meer. De staatssecretaris nam aan dat de opmerking dat sommige contactkantoren niet weten wat hun regio is, op een misverstand berust. De regio's van de contactkantoren zijn vastgelegd door de ZFR. Zij wees erop dat de onderuitputting over het jaar 1996 te maken heeft met het feit dat er pas halverwege het jaar budgettoekenning heeft plaatsgevonden. In de regeling 1997 is de stelregel opgenomen dat met de besteding van het PGB moet worden begonnen uiterlijk acht maanden na de toekenning, omdat anders het geld terugvloeit. Hierdoor wordt vasthouden vermeden en hoeven andere urgenties niet te wachten. De staatssecretaris ging kort in op de vraag of het in strijd is met de Europese regelgeving om met de SVB in zee gaan. Juridische verificatie had opgeleverd dat er bij overgang naar de SVB geen Europese aanbesteding nodig is, mits de SVB in de regeling van de ZFR wordt genoemd, hetgeen dus zal gebeuren. Zij wees er ook nog op dat er inmiddels een regeling besproken is voor verhuizing over de regiogrenzen. Toekenning dient plaats te vinden in de eigen regio. Bij verhuizing moeten de twee contactkantoren onderling een regeling treffen waarbij het budget kan worden meegenomen. Op het moment dat het budget expireert, moet het oorspronkelijke bedrag dat is overgeheveld, terug worden gebracht. De voorzitter van de commissie, Van Nieuwenhoven De griffier van de commissie, Van der Windt Samenstelling: Leden: Lansink (CDA), Schutte (GPV), Van Nieuwenhoven (PvdA), voorzitter, Van der Heijden (CDA), ondervoorzitter, Van Heemskerck Pillis-Duvekot (VVD), M. M. H. Kamp (VVD), Doelman-Pel (CDA), Swildens-Rozendaal (PvdA), Vliegenthart (PvdA), Mulder-van Dam (CDA), Versnel-Schmitz (D66), Middel (PvdA), Leerkes (Unie 55+), Nijpels-Hezemans (groep-Nijpels), Fermina (D66), Oedayraj Singh Varma (GroenLinks), Dankers (CDA), Marijnissen (SP), Essers (VVD), Oudkerk (PvdA), Cherribi (VVD), Sterk (PvdA), Van Boxtel (D66), Van Vliet (D66) en Van Blerck-Woerdman (VVD). Plv. leden: Soutendijk-van Appeldoorn (CDA), Van der Vlies (SGP), Lilipaly (PvdA), Th. A. M. Meijer (CDA), Rijpstra (VVD), Voûte-Droste (VVD), Smits (CDA), Dijksman (PvdA), Houda (PvdA), Beinema (CDA), Van den Bos (D66), Rouvoet (RPF), R. A. Meijer (groep-Nijpels), Van Waning (D66), Sipkes (GroenLinks), De Jong (CDA), Passtoors (VVD), Apostolou (PvdA), J. M. de Vries (VVD), Noorman-den Uyl (PvdA), Bremmer (CDA), Bakker (D66) en Hoogervorst (VVD).