24 587 Justitiële Inrichtingen

Nr. 562 BRIEF VAN DE STAATSSECRETARIS VAN VEILIGHEID EN JUSTITIE

Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal

Den Haag, 29 juli 2013

Hierbij bied ik u het Inspectierapport PI Vught incidentenonderzoek van de Inspectie Veiligheid en Justitie (IVenJ) en Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) aan¹.

In 2012 hebben in de PI Vught verspreid over het jaar vier suïcides plaatsgevonden. Deze suïcides waren voor mij reden om de IVenJ en de IGZ gezamenlijk te vragen of er een causaal verband tussen deze suïcides en de door de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) verleende zorg is.

De vier suïcides zijn elk afzonderlijk onderzocht door een calamiteitenonderzoekscommissie van DJI. Eind 2012 heeft de PI Vught vervolgens zelf een uitgebreid geïntegreerd onderzoek gedaan naar de calamiteiten. De inspecties hebben de onderzoeksresultaten van deze eerdere onderzoeken als uitgangspunt genomen voor het incidentenonderzoek en hebben de casuïstiek in onderlinge relatie opnieuw beoordeeld. Daarnaast hebben zij de voortgang van de verbeteracties die door de directie van de PI Vught waren ingezet getoetst.

Belangrijke conclusie van de IVenJ en de IGZ is dat uit het inspectieonderzoek geen feiten, omstandigheden of aanwijzingen naar voren komen die wijzen op een causaal verband tussen de calamiteiten en de kwaliteit van de verleende zorg dan wel van zodanige overeenkomsten tussen de verschillende calamiteiten dat gesproken kan worden van patronen in de werkprocessen of systemen die hebben bijgedragen aan de calamiteiten.

Naar aanleiding van de calamiteitenevaluatie zijn op grond van een risicoanalyse verbetermaatregelen geformuleerd. De inspecties onderschrijven de verbeterpunten die naar voren komen uit de calamiteitenrapportages en het geïntegreerde onderzoek van DJI. Zij stellen er op dit moment voldoende vertrouwen in dat de directie van de PI Vught met de plannen van aanpak aan de slag gaat en op die manier een verdere verbetering van het zorg- en detentieproces kan realiseren. Het stemt mij positief dat de door de directie van PI Vught gevolgde werkwijze door beide inspecties als zorgvuldig wordt beoordeeld.

Verder acht ik het, mede in het licht van mijn reactie op het rapport van de Nationale Ombudsman Overlijden in detentie (Kamerstuk 24 587, nr. 478,) van belang dat de uitkomsten van de bovengenoemde onderzoeken en evaluaties en de verbeteracties die daaruit volgen, als leerpunt binnen DJI gedeeld worden.

De IVenJ en de IGZ hebben aangegeven dat zij in het laatste kwartaal van 2013 opnieuw gezamenlijk onderzoek doen in de PI Vught om te toetsen of de directie van de PI Vught de verbeterpunten die worden genoemd in het inspectierapport heeft gerealiseerd. Gelet op de positieve bevindingen van de inspecties ten aanzien van de werkwijze van de directie van de PI Vught ben ik ervan overtuigd dat zij zich zal inzetten om de verbeterpunten zo snel en goed mogelijk uit te werken en door te voeren in de inrichting.

De Staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, F. Teeven

---

1 Ter inzage gelegd bij het Centraal Informatiepunt Tweede Kamer