Kamerstuk

Datum publicatieOrganisatieVergaderjaarDossier- en ondernummer
Tweede Kamer der Staten-Generaal1994-199523619 nr. 3

23 619
Curatieve zorg

nr. 3-4
NOTA

1. Inleiding

Huisartsen, medische specialisten en ziekenhuizen staan de komende jaren voor belangrijke veranderingen. Er is een toenemende vraag naar gezondheidszorg. Voor een belangrijk deel komt dit door de veroudering van de bevolking, de wensen van de patiënten zèlf en de toenemende afhankelijkheid van professionele zorg als gevolg van de individualisering van de samenleving. Maar ook de mogelijkheden van de curatieve zorg om mensen effectief te behandelen nemen toe. De wetenschappelijke ontwikkelingen op bijvoorbeeld medisch-technologisch gebied laten dat zien.

Het is al vaker gezegd: de vraag naar en het aanbod van zorg versterken elkaar. De vraag van de patiënten om geholpen te worden laat zich niet gemakkelijk begrenzen. De medische professie rekent het zich – terecht – tot haar plicht om hulp te verlenen waar dit nodig is.

Het kabinet is verantwoordelijk voor een stelsel van goed toegankelijke, kwalitatief hoogwaardige en betaalbare gezondheidszorg. Zo'n stelsel hebben we nu. Het is onze taak de werking van dit stelsel waar mogelijk te verbeteren. Het is ook onze taak om het zorgstelsel gezond te houden, om tot duurzame ontwikkeling van de gezondheidszorg te komen. Vanuit die verantwoordelijkheid wil het kabinet inspelen op de veranderingen waarmee de huisartsen, medische specialisten en ziekenhuizen worden geconfronteerd. Begrippen als «zorg op maat» en «doelmatigheid» geven aan waar het dit kabinet om gaat. Dat zijn geen nieuwe begrippen. Maar ze zijn nog steeds uiterst actueel. Er zijn nog steeds veel mogelijkheden voor de gezondheidszorg om aan deze begrippen verder inhoud te geven.

Deze nota beschrijft een aantal beleidsvoornemens van het kabinet voor de curatieve zorg. We presenteren geen blauwdruk van de curatieve zorg. Deze nota bevat geen spoorboekje van maatregelen die de overheid neemt om de curatieve zorg naar eigen inzicht te moderniseren. Ons beleid voor de curatieve zorg leidt veeleer tot maatregelen die de betrokken organisaties in de zorg zèlf – in de eigen regio – meer ruimte moeten geven om aan de veranderende eisen, die aan de curatieve zorg worden gesteld, tegemoet te komen. En om daarin een evenwicht te vinden tussen toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid.

Commissie modernisering curatieve zorg

In het regeerakkoord van dit kabinet en in onze uitwerking daarvan1 hebben wij in hoofdlijnen aangegeven hoe ons beleid in de komende jaren gestalte zal krijgen. Eén van de hoofdpunten is dat we de aanbevelingen van de Commissie modernisering curatieve zorg (Commissie Biesheuvel) uitvoeren.2 De rode draad in het advies is de wens om voor de patiënt tot een samenhangend werkend continuüm van zorg te komen. De schotten in de ziekenhuisorganisatie en tussen het ziekenhuis en de extramurale zorg moeten worden afgebroken. De mogelijkheden voor transmurale zorgverlening moeten worden vergroot. De huisarts blijft voor de patiënt en diens omgeving het eerste aanspreekpunt. Hij moet in het zorgcontinuüm poortwachter en gids zijn. Het zijn deze zorginhoudelijke verbeteringen, die ons inspireren om het advies over te nemen.

De Commissie heeft een aantal belangrijke aanbevelingen gedaan voor verbetering van de bekostigingswijze, capaciteitsbepaling en de kwaliteit van zorg van huisartsen, medische specialisten en ziekenhuizen. Met deze aanbevelingen worden niet alleen voorwaarden geschapen voor het veld om zich in te spannen voor de zorginhoudelijke vernieuwing van de curatieve zorg. Ook bieden zij mogelijkheden voor de overheid om tot een oplossing te komen van enkele weerbarstige vraagstukken, die te maken hebben met de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. De positie van de medische specialist is bijvoorbeeld een in het oog springend onderwerp.

Platform curatieve zorg

Het advies van de Commissie Biesheuvel is ruim een jaar geleden uitgebracht. Het vorige kabinet heeft positief op het advies gereageerd.3 Van groot belang vindt het kabinet dat de toenmalige Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur de partijen in de zorg heeft uitgenodigd om in korte tijd – mede ter voorbereiding van de totstandkoming van een nieuw regeerakkoord – aan te geven op welke punten zij wel of geen overeenstemming over het advies konden vinden. De betrokkenen hebben daarover in het tijdelijke Platform curatieve zorg met zeer grote inzet en in korte tijd uitvoerig gerapporteerd. Zo is niet alleen duidelijk geworden voor welke onderdelen van het advies van de Commissie het veld zelf verantwoordelijkheid wil nemen, maar ook in hoeverre een draagvlak voor het advies onder de direct betrokkenen bestaat.

Het kabinet is de betrokken partijen erkentelijk voor hun inzet en bereidheid tot een constructieve samenwerking te komen. Het kabinet maakt dan ook gaarne gebruik van de bevindingen van het Platform. Het rapport van het Platform is door de toenmalige minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur op 4 juli 1994 aan de Tweede Kamer aangeboden.

Randvoorwaarden

De veranderingen van het bestuurlijke instrumentarium van de overheid voor de curatieve zorg staan niet op zichzelf. We hebben daarbij met enkele gegevenheden te maken. Een maatschappelijk gegeven is dat de vraag naar zorg door de patiënt maar beperkt beïnvloedbaar is. In de eerste plaats wordt de vraag naar zorg bepaald door de gezondheidstoestand van de patiënt, zoals hij of zij die beleeft. Maar ook zaken als de bejegening door de arts van de patiënt zijn van invloed op het gebruik van de gezondheidszorg. Hier raken we de professionele verantwoordelijkheid van de arts. De effectiviteit van de overheidsmaatregelen in de curatieve zorg wordt voor een belangrijk deel bepaald door wat er in de spreekkamer tussen arts en patiënt gebeurt. Daarmee rekening houden is een belangrijke randvoorwaarde voor het beleid op dit gebied.

Een politiek gegeven is het verzekeringssysteem en het financieel beleid van dit kabinet. In bovengenoemde brief van 20 maart 1995 is het kabinet daar uitvoerig op ingegaan. Het «tweede compartiment» van het verzekeringsstelsel omvat de curatieve zorg. In dit compartiment is op termijn sprake van de in het regeerakkoord genoemde verplichte ziektekostenverzekering. Ook al streeft het kabinet naar convergentie, vooralsnog zullen diverse vormen van verzekering (Ziekenfonds, WTZ, particuliere polissen, publiekrechtelijke regelingen) naast elkaar bestaan. Deze situatie beïnvloedt de wijze waarop het kabinet het advies van de Commissie Biesheuvel kan uitvoeren.

Een tweede politiek gegeven is de in het regeerakkoord opgenomen volumegroei van 1,3%. Het kabinet gaat er vooralsnog vanuit dat met deze groei kan worden volstaan. Het kabinet wil een maximale inspanning leveren om de volumegroei tot dit niveau te beperken. We hebben de overtuiging dat, alleen indien het lukt de groei in de zorg te matigen, ook voor de langere termijn de kwaliteit en toegankelijkheid gewaarborgd kunnen worden. Uitvoering van het advies van de Commissie Biesheuvel kan en moet een bijdrage leveren aan de beheersing van de groei.

De ontwikkelingen in het verzekeringsstelsel en de uitgangspunten van het financieel beleid zullen dus mede de grenzen bepalen, waarbinnen de beoogde veranderingen in de curatieve zorg kunnen worden gerealiseerd.

Een conditio sine qua non voor de uitvoering van het advies van de Commissie Biesheuvel – tevens een randvoorwaarde die destijds bij de instelling van de Commissie is meegegeven – is verder dat de verzekeraars mede sturing geven aan de curatieve zorg. Het is daarbij essentieel dat verzekeraars voldoende financieel belang hebben bij kostenbewust gedrag. Kostenbewust gedrag bij verzekeraars veronderstelt onderlinge economische mededinging.

Inhoud van deze nota

De Commissie Biesheuvel en het Platform curatieve zorg zijn uitvoerig ingegaan op de zorginhoudelijke verbeteringen van de curatieve zorg en de wijze waarop deze verbeteringen kunnen worden gerealiseerd. De Commissie ziet daarvoor aanknopingspunten in de organisatie, bekostiging, capaciteitsbepaling, opleiding en kwaliteit van de huisartsen, medische specialisten en ziekenhuizen. Tot het domein van de curatieve somatische zorg hoort ook de kortdurende thuiszorg.

Deze nota beschrijft de opvattingen van het kabinet over deze onderwerpen. Hoofdstuk 2 gaat in op de visie van het kabinet op de werkwijze en organisatie van de curatieve zorg. In de overige hoofdstukken komt aan de orde op welke wijze het kabinet de zorginhoudelijke doelstellingen wil bereiken. De hoofdstukken 3 en 4 bespreken de noodzakelijke wijzigingen van het beleid voor huisartsen, medische specialisten en ziekenhuizen. Hoofdstuk 5 laat zien hoe de verbeteringen in de beheersing van de inhoud en capaciteit van opleidingen in de curatieve zorg tot stand moeten komen. De ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid en mede in verband daarmee de veranderingen in de informatievoorziening komen in hoofdstuk 6 aan de orde. Hoofdstuk 7 bespreekt op welke wijze het kabinet het veranderingsproces wil stimuleren en monitoren. De nota besluit met een samenvattend actieprogramma.

2. Werkwijze en organisatie van de curatieve zorg

De huisarts neemt in de Nederlandse gezondheidszorg een belangrijke positie in. De 7000 huisartsen krijgen bij elkaar met bijna 60 miljoen hulpvragen in een jaar te maken. Daarvan handelen zij meer dan 90% zelf af. Minder dan 10% wordt doorverwezen, in veel gevallen voor medisch-specialistische diagnostiek of zorg. 9000 medische specialisten en 120 000 verpleegkundigen en andere patiëntgebonden beroepskrachten zijn vervolgens betrokken bij jaarlijks zo'n 22 miljoen poliklinische bezoeken, 1,5 miljoen klinische opnamen en 0,5 miljoen opnamen in dagverpleging.

Samenwerking en regie

Een belangrijk kenmerk van de gezondheidszorg is dat het probleem waar de patiënt mee zit zich in veel gevallen niet in een medisch specialisme laat omschrijven.

Voorbeeld:

Zelfs niet als er bijvoorbeeld slechts sprake is van iets ogenschijnlijk eenvoudigs als een botbreuk. Een gebroken arm is gemakkelijk door een chirurg te herstellen, maar wanneer zo'n botbreuk te maken heeft met bijvoorbeeld ontkalking van het beendergestel zal de patiënt misschien zijn voedingsgewoonten moeten aanpassen en eventueel langdurig geneesmiddelen moeten gebruiken. Als zo iemand niet meer zo goed in staat is voor zich zelf te zorgen, is weer andere hulp – zoals thuiszorg – aangewezen.

Dit voorbeeld is bedoeld om aan te geven dat zelfs wanneer er overduidelijk specialistische hulp nodig is, ook vanuit een generalistische optiek naar de gezondheidssituatie van de patiënt moet worden gekeken. In Nederland is de huisarts daarvoor bij uitstek geschikt. Ook de thuiszorg vervult daarbij een belangrijke rol. Tegelijkertijd geeft dit voorbeeld aan dat generalistische en specialistische zorgaanbieders, vanuit hun rol als professional, moeten samenwerken.

Wat voor ogenschijnlijk eenvoudige medische problemen op gaat, geldt in sterkere mate voor complexe medische en sociale problemen. Iedereen die te maken heeft met ziekenhuisopname, revalidatie, verpleeghuiszorg en thuiszorg weet dat het niet vanzelf spreekt dat deze voorzieningen op het juiste moment beschikbaar zijn. Juist in het tussengebied van specialistische en generalistische zorg is een toenemende behoefte aan «zorg op maat» ontstaan. Er is dus nog veel ruimte voor een betere regie in de zorgverlening.

Voorbeeld:4

Een jonge vrouw met cystic fybrosis wordt vanwege een toename van het aantal longinfecties meerdere malen per jaar gedurende 2 à 3 weken in het ziekenhuis behandeld. Na verloop van tijd wordt besloten tot behandeling thuis. Het ziekenhuis heeft over deze mogelijkheid contact gehad met de huisarts, de wijkverpleegkundige, de plaatselijke apotheker en de financier. De behandeling werd uitgevoerd aan de hand van een thuiszorgprogramma Cystic Fybrosis onder leiding van een longarts. Tijdens de behandeling komt de vrouw één keer per week voor controle op de polikliniek. Ondersteund door informatie uit het Thuiszorgprogramma en na instructie door een specialistisch verpleegkundige in de thuiszorg geeft de vrouw zichzelf sondevoeding gedurende de nacht. Ze kan contact opnemen met de huisarts en de wijkverpleging wanneer daar behoefte aan bestaat. Met het ziekenhuis kan contact worden gehouden via polikliniekbezoeken. Door de goede taakverdeling en procedure-afspraken vooraf tussen de betrokken hulpverleners intra- en extramuraal heeft de vrouw nauwlijks weet van het toch niet alledaagse karakter van de behandeling.

Het spreekt in de huidige situatie evenmin vanzelf dat eenvoudige en goedkope zorg wordt geleverd als er geen complexe en dure zorg nodig is. De Gezondheidsraad heeft daarvan genoeg voorbeelden gegeven. Overbodige zorg is voor de patiënt onnodig belastend. Er zijn nog veel mogelijkheden voor een kritischer gebruik van de zorg – het bieden van zorg op maat door de beroepsbeoefenaren.

Voorbeeld:5

Radiodiagnosten zijn weinig kritisch tegenover aanvragende artsen, maar zetten anderzijds vraagtekens bij het steeds verder oprukken van echografische apparatuur. Een citaat van een radiodiagnost: In de urologie en meer nog in de cardiologie komt heel veel zelfverwijzing voor. Cardiologen doen alles bij iedereen en dat leidt tot veel overbodig onderzoek. Echografie door KNO-artsen is bijna altijd overbodig, want het heeft nauwelijks diagnostische waarde.

De Commissie Biesheuvel houdt een pleidooi om de echelons in de gezondheidszorg te vervangen door een zorgcontinuüm en de poortwachtersrol van de huisarts te versterken. Daardoor verbetert de regie van de zorgverlening en is zorg-op-maat beter aan te bieden. In de curatieve zorg bestaat een strikt onderscheid tussen eerstelijns- en tweedelijnszorg met eigen regels en domeinen. Daarbij komt dat de tweedelijnszorg ook verdeeld is in compartimenten: organisatorisch en financieel is er in de meeste ziekenhuizen sprake van een scheiding tussen de ziekenhuiszorg en afzonderlijke specialistenmaatschappen, ook elk weer met eigen regels en domeinen. Deze schotten binnen de curatieve zorg bemoeilijken afstemming en samenwerking en daarmee een integrale patiëntenzorg.

Dit is een historisch gegroeide situatie, die mede door de regelgeving van de overheid is bestendigd.

Met de Commissie is het kabinet van mening dat er geen panklaar recept is voor de vormgeving van de curatieve zorgverlening. Van essentieel belang is dat in het zorgcontinuüm, waarover de Commissie Biesheuvel spreekt, de schotten verdwijnen en de rol van de huisarts wordt versterkt. De muren tussen de generalistisch georiënteerde huisartsenzorg en thuiszorg en de specialistische somatische zorg moeten verdwijnen. «Transmurale» zorgverlening moet worden bevorderd. De Commissie geeft voorbeelden van huisartsenzorg die in het ziekenhuis of met behulp van faciliteiten van het ziekenhuis of in samenwerking met een medische specialist wordt verleend.

Voor alle duidelijkheid: bij transmurale zorg gaat het niet om het creëren van een nieuwe zorgvoorziening, maar om betere randvoorwaarden voor transmuraal werken. Het gaat om een beter werkend zorgcontinuüm, zoals dat nu al op diverse plaatsen gestalte krijgt, maar dat belemmerd kan worden door organisatorische en financiële schotten.

Voorbeeld:6

Een te vroeg geboren kindje is in de couveuse beademd waardoor zich bronchopulmonale dysplasie heeft ontwikkeld. Als de toestand stabiliseert wordt met de ouders en de huisarts overlegd over de mogelijheid om de behandeling thuis voort te zetten. Een stappenplan wordt opgesteld en de ouders worden in het ziekenhuis betrokken bij de zorg en behandeling van hun kind. Vervolgens gaat het kind met proefverlof naar huis. Aan de hand van een thuiszorgprogramma is overlegd met ouders, huisarts, wijkverpleegkundige, verzekeraar en apotheker, de maatschappelijk werker en fysiotherapeut. Als de apparatuur en de medicatie thuis geregeld zijn, gaat het kind naar huis. Na evaluatie van het proefverlof en nadat er een ontslaggesprek heeft plaatsgevonden in aanwezigheid van alle betrokkenen, gaat het kind met definitief ontslag. De transmuraal geleverde zorg thuis door de verpleegkundige vanuit het ziekenhuis met begeleiding door de huisarts en de wijkverpleegkundige heeft ertoe geleid dat het kindje in plaats van in het ziekenhuis thuis behandeld kon worden. Dit tot grote tevredenheid van de ouders.

Huisartsenzorg

De poortwachtersrol van de huisarts heeft door de scherpe scheiding tussen de echelons een bepaalde inkleuring gekregen. De nadruk is komen te liggen op wat huisartsenzorg en specialistische zorg van elkaar scheidt in plaats van op hun samenwerking. Bij die sterke verdeling past het beeld van de «poort» naar de tweede lijn, die – eenmaal gepasseerd – de patiënt daar doet blijven.

De poortwachtersfunctie van de huisarts zal veeleer aan moeten sluiten op het continuüm van beschikbare zorg en gericht moeten zijn op het bepalen van de aard en zwaarte van de zorg die voor de klacht of aandoening die aan de huisarts gepresenteerd is, het meest geëigend is. Deze indicering zal specifieker kunnen worden, naarmate het samenspel verbetert tussen huisarts, specialist en intramurale instelling (ziekenhuis, verpleeghuis, psychiatrie). Samenwerkingsafspraken op lokaal niveau, consensus en richtlijnen over taakverdeling en onderlinge patiëntoverdracht en consultatie over en weer zijn belangrijke middelen hierbij. Op deze punten biedt het standaardenbeleid van de beroepsgroep huisartsen een goede basis.

Het spreekt vanzelf dat het zorgcontinuüm zich niet alleen moet beperken tot de curatieve zorg. Tussen de curatieve zorg en de intra- en extramurale «care sector» bestaat in de praktijk veel samenhang, ook al zijn ze in het verzekeringssysteem onderscheiden. Zie bovenstaande voorbeelden. In de ouderenzorg streven we naar één loket in de vorm van een onafhankelijke indicatiecommissie. Samenwerking tussen het indicatie-orgaan en huisartsen is van belang om de samenhang tussen «cure» en «care» te bevorderen. Dit kan door een vertegenwoordiger van de huisartsen plaats te laten nemen in het bestuur van het indicatie-orgaan.

Specialistische zorg

Zorginhoudelijk is er al jaren een sterke verwevenheid van de specialistische en de ziekenhuiszorg. Ze kunnen veelal niet zonder elkaar. Zorginhoudelijk gezien, is de bestaande organisatorische en financiële scheiding tussen specialistische en ziekenhuiszorg uit de tijd. Sterker nog, de scheiding bemoeilijkt de noodzakelijke flexibele aanpassing van het zorgaanbod vanuit een ziekenhuisorganisatie aan de veranderende behoeften en mogelijkheden. De verschillen in de wachtlijstduur tussen diverse specialismen geven daarvan een indicatie. De Commissie pleit dan ook terecht voor het «ziekenhuis-nieuwe-stijl.» In de ogen van het kabinet is dat een ziekenhuisorganisatie die gekenmerkt wordt door professionele verantwoordelijkheid van artsen, paramedici en verpleegkundigen en de daarmee gepaard gaande decentralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden, door een toetsbare opstelling van de professionals en door een eenduidige leiding van hun organisatie. Zo kunnen op het niveau van de patiëntenzorg op de afdeling èn op het niveau van de ziekenhuisorganisatie als geheel complete afwegingen worden gemaakt over de optimale inzet van menskracht en middelen. Nu kan dat veelal nog niet.

Decentrale ordening

De huisarts werkt in de buurt, het ziekenhuis staat in de stad. De meeste andere zorgvoorzieningen – zoals de thuiszorg – zijn stedelijk of regionaal georganiseerd. In zo'n regio bestaat dan ook het beste zicht op wat er moet gebeuren. Op dit niveau kan het beste gekomen worden tot prioriteitstelling, samenwerkingsafspraken en regie van de zorg. Zonder een samenhangende regie voor patiëntenstromen op dit niveau zullen maatregelen op het gebied van bekostiging en planning slechts in beperkte mate effectief zijn bij de beheersing van volume- en kostenontwikkelingen. Wensen van patiënten en doorverwijzingen door artsen bepalen immers het grootste deel van de feitelijke volume-ontwikkelingen. Het is van groot belang dat niet alleen de huisarts meer zelf doet en in het zorgcontinuüm een spilfunctie vervult, maar dat eveneens binnen het ziekenhuis en tussen ziekenhuizen afspraken worden gemaakt over opname- en behandelindicaties en (interne) doorverwijzingen.

Deze opvatting over decentrale ordening van de zorg wordt breed gedeeld. Ook het kabinet vindt het belangrijk dat de sturing van de zorg zoveel mogelijk decentraal plaatsvindt. De landelijke regelgeving moet dat mogelijk maken. De Commissie bepleit een decentrale ordening van de zorg, zonder een formele coördinatietaak aan een bestuurlijk orgaan toe te delen. Daar is het kabinet het mee eens. De landelijke overheid moet waar mogelijk binnen bepaalde kaders ruimte scheppen waarbinnen de direct betrokkenen (patiënten en consumentenplatforms, zorgverleners, verzekeraars) tot zelfordening komen. Als dat niet mogelijk is – denk bijvoorbeeld aan bijzondere functies in de specialistische zorg met een bovenregionaal bereik – blijft landelijke sturing noodzakelijk. Als zelfordening decentraal niet lukt, is er uiteraard wel de verantwoordelijkheid van de overheid om langs andere weg (inspectie en toezicht) te voorzien in de kwalitatief verantwoorde honorering van de wettelijk vastgelegde zorgaanspraken van verzekerden. Maar dat is iets anders dan een vooraf bepaalde sturende rol van de landelijke of regionale overheid.

Daar komt nog wat bij. Het zorgaanbod moet zoveel mogelijk toegespitst zijn op de specifieke gezondheidssituatie in de betreffende regio. De verschillen tussen de regio's moeten hun weerspiegeling krijgen in het zorgaanbod. Het inzicht in de regionale gezondheidssituatie zal daarom moeten worden vergroot. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne krijgt hiertoe de opdracht om in het kader van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 de beschikbare informatie hierover te publiceren.

Hoe nu verder?

Wat het kabinet in de curatieve zorg wil bereiken, laat zich samenvatten met de woorden «zorg op maat», «transmuraal werken», «doelmatigheid» en ook met een begrip als «duurzame ontwikkeling». De steeds doorgaande veranderingen en verbeteringen in de gezondheidszorg vragen om een continue aandacht op deze punten. De werkwijze in de curatieve zorg moet meer op samenwerking worden gericht met een spilfunctie voor de huisarts. De organisatie van de curatieve zorg moet zo'n werkwijze vergemakkelijken. Dat is in het belang van de patiënt.

Het is in eerste instantie aan de betrokken professionals om de patiëntenzorg op deze punten te verbeteren. Voor het kabinet is de vraag aan de orde hoe in het wettelijke en bestuurlijke instrumentarium ruimte gecreëerd kan worden voor deze verbeteringen. De Commissie Biesheuvel heeft daarvoor een aantal concrete aanbevelingen gedaan die het kabinet in de volgende hoofdstukken zal bespreken. Niet alleen veranderingen in het bestuurlijke instrumentarium moeten zorginhoudelijke ontwikkelingen, met name transmurale zorg, mogelijk maken. Vernieuwing op dit gebied zal ook met gerichte projectsubsidies gestimuleerd worden.

3. Huisartsenzorg

Versterking van de poortwachtersfunctie hangt onmiskenbaar samen met wat de huisarts zelf aan klachten behandelt en de kwaliteit van die zorg. Niet alleen kunnen door verbetering van het huisartshandelen meer patiënten onder de zorg en directe verantwoordelijkheid van de huisarts zelf blijven, maar ook zal door het groeiend vertrouwen in de huisartsenzorg de communicatie en ondersteuning tussen huisarts en specialist kunnen toenemen. Dit professionaliseringsproces en de daarmee samenhangende kwaliteitsbevordering van de huisartsenzorg zal ondersteund blijven worden.

Ook zal de poortwachter bij de «poort» meer ingesteld moeten zijn op het tweerichtingenverkeer. Het gaat er niet alleen om de mensen te wijzen waar ze «achter de poort» moeten zijn. Ook heeft de poortwachter een rol om de patiëntenstroom in de andere richting te loodsen en zo nodig te begeleiden. Deze functie kan een aanzienlijke invloed hebben op het gebruik van medisch-specialistische zorg. Bepaald niet altijd verblijven patiënten nu op de juiste plaats in het zorgcontinuüm. Het veronderstelt wel dat huisartsen nauwe banden onderhouden met diverse instellingen en beroepsbeoefenaren in zowel intramurale als extramurale zorg. Het opbouwen en onderhouden van deze samenwerkingsrelaties kost tijd. Door onderlinge afspraken en taakverdeling binnen groepen van huisartsen kan dit op een efficiënte wijze gestalte krijgen.

De kwaliteit van de huisartsenzorg kan verder worden bevorderd. Dit vindt langs een aantal lijnen plaats.

Sinds 1990 hebben de huisartsen een kwaliteitsbeleid geformuleerd. Een centrale plaats daarin hebben de huisartsgeneeskundige standaarden. Elk jaar verschijnen er ongeveer acht nieuwe standaarden. Voor iedere standaard wordt ook een deskundigheidsbevorderingspakket ontwikkeld voor de nascholing aan huisartsen. Veel waarde hechten de landelijke organisaties van huisartsen aan de invoering van intercollegiale toetsing in huisartsengroepen. Deze intercollegiale toetsing speelt een belangrijke rol in de beoordeling van de geleverde zorg en het vaststellen van de behoefte aan deskundigheidsbevordering. Daarnaast werken de huisartsen aan de ontwikkeling van toetsinstrumenten voor de verschillende aspecten van de huisartsenzorg, zoals kennis, technische vaardigheden, praktijkvoering en voorlichting. Deze toetsen zullen een rol spelen bij het aangeven van leemten waarvoor nascholing is aangewezen. Als resultaat van dit geheel van activiteiten kan gedacht worden aan een kwaliteitssysteem voor de huisartsenzorg. Aan verschillende ontwikkelingen verleent het ministerie financiële ondersteuning.

Een nieuw element hierbij is de ontwikkelingsfunctie voor de huisartsenzorg waarvoor recent de financiering geregeld is. Verschillende aspecten van de huisartsenzorg, zoals voorlichting en praktijkvoering, zullen hierdoor beter aangepakt kunnen worden. Dit geldt met name voor de samenwerking tussen huisarts en specialist. Er zullen, met inachtneming van de huisartsgeneeskundige standaarden, richtlijnen worden ontwikkeld voor de wederzijdse taken en deskundigheden voor patiënten die door huisarts én specialist geholpen worden.

Ook kan de kwaliteit van de huisartsenzorg worden bevorderd door veranderingen in de praktijkvoering. Samenwerking tussen huisartsen onderling, zoals in groepspraktijken, kan er toe bijdragen dat de bedrijfsvoering doelmatiger wordt, de verschillende deskundigheden beter worden benut en meer mogelijkheden ontstaan voor diagnostiek en behandeling van patiënten. Vooral in de grote steden kan deze vorm van samenwerking tussen huisartsen een oplossing betekenen voor de complexiteit van het huisartsenwerk. In bepaalde buurten wordt de huisarts immers geconfronteerd met een cumulatie van medische en sociale problemen.

Alle betrokkenen in het Platform curatieve zorg staan achter de gedachte dat een huisarts poortwachter en gids moet zijn en dat diens rol in het zorgcontinuüm – van cure èn care – versterkt moet worden.

De Commissie Biesheuvel stelt voor om verbeteringen in de huisartsenzorg te stimuleren/faciliteren, onder andere door middel van veranderingen in de wijze van bekostiging. Dit voorstel vormt thans onderwerp van overleg in de zogeheten Paritaire Werkgroep Huisartsenzorg. In deze werkgroep voeren de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), de Kontaktcommissie Publiekrechtelijke Ziektekostenregelingen (KPZ) en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport overleg.

Tariefstructuur

De Commissie heeft een concreet voorstel gedaan voor een gewijzigde tariefstructuur voor huisartsen. Dit voorstel houdt rekening met de verschillen in werkdruk die de verschillende patiëntengroepen en werkwijzen van huisartsen met zich meebrengen. Het voorstel van de Commissie komt het kabinet als belangrijk en haalbaar over. Ook in de rapportage van het Platform curatieve zorg blijkt dat partijen bereid zijn de tariefstructuur voor huisartsen aan te passen, waarbij gedacht wordt aan een gemengd systeem van abonnement en toeslagen, al dan niet in de vorm van consumptie-gerelateerde tarieven. Over de precieze invulling van zo'n structuur verschillen de meningen. Met de LHV, ZN en KPZ is overleg gaande over een nieuwe honoreringsstructuur, waarbij ook de gedachten van de Commissie aan de orde zijn. Het kabinet streeft ernaar per 1 januari 1997 een nieuwe honoreringsstructuur in te voeren.

Een belangrijke voorwaarde voor uitvoering van dit voorstel is dat verzekeraars belang hechten aan het bevorderen van de spilfunctie van de huisarts en de noodzaak onderkennen daartoe maatregelen te treffen in de honoreringsstructuur van de huisarts. Daarnaast zouden verzekeraars daadwerkelijk een systeem van toeslagen in de praktijk moeten brengen. Dit veronderstelt een actieve betrokkenheid van verzekeraars bij de werking van de curatieve zorg. Hierbij moet er overigens rekening mee worden gehouden dat, zolang nog geen sluitend systeem van verzekeraarsbudgettering in werking is, uit een oogpunt van kostenbeheersing het budgettair kader zorg uit het FOZ de grenzen van de totale uitgaven moet blijven bepalen. Aan de omvang van eventuele toeslagen van verzekeraars zijn derhalve grenzen gesteld.

Verwijsfunctie

De verplichte verwijsfunctie van de huisarts is een andere mogelijkheid om de rol van de huisarts te versterken. In algemene zin zou – behoudens noodgevallen – geen specialistische hulp geboden moeten worden zonder dat daaraan een verwijzing van een huisarts is voorafgegaan. Dit systeem geldt reeds bij ziekenfondsverzekerden. In een aantal particuliere polissen zijn ook voorwaarden opgenomen over verwijzing door de huisarts. Het kabinet is er voorstander van dat een systeem als nu geldt voor de ziekenfondsverzekering ook volledig wordt ingevoerd bij particulier verzekerden. Uit het rapport van het Platform curatieve zorg blijkt dat de particuliere verzekeraars bereid zijn zo'n systeem op vrijwillige basis in te voeren. Het kabinet zal de particuliere verzekeraars dan ook vragen in hun verzekeringspolissen zo'n systeem steeds op te nemen.

De verwijsfunctie van de huisarts kan bij particulier verzekerden worden versterkt door de tarieven van de medische specialist voor particulier verzekerden op dit punt op dezelfde wijze te structureren als bij ziekenfondsverzekerden. Dan zou een medische specialist geen tarief meer kunnen declareren als er geen verwijskaart van de huisarts voorhanden is. Daarmee zou de facto de verwijsfunctie van de huisarts geregeld zijn. Deze gedachte kan worden betrokken bij de wijzigingen in de tariefstructuur die hierboven aan de orde zijn gesteld.

Het afdwingen van de verwijsfunctie via uitvoeringsregelgeving over de tariefstructuur staat op gespannen voet met de doelstelling van de Wet tarieven gezondheidszorg. Mocht blijken dat de verwijsfunctie niet door de betrokkenen zelf kan worden gerealiseerd, dan zal een wetsvoorstel ingediend worden, opdat dit essentiële aspect van de poortwachtersrol van de huisarts wettelijk wordt geregeld.

Inschrijving op naam

Uit het rapport van het Platform volgt dat alle partijen de inschrijving van verzekerden op naam van de huisarts als een bruikbaar instrument zien ter ondersteuning van de functie van de huisarts. Voor ziekenfondsverzekerden bestaat het systeem eruit, dat deze inschrijving op naam is opgenomen in de verzekeraarsadministratie. Het kabinet nodigt de particuliere verzekeraars gaarne uit een zelfde systeem in te voeren.

Het introduceren van een abonnementstarief voor particulier verzekerden (zie hierboven) zou het overigens om administratieve redenen voor de verzekeraars aantrekkelijk maken tot inschrijving op naam over te gaan.

Verplichte verzekering

Het kabinet is, net zoals de Commissie Biesheuvel, voorstander van een verzekering voor huisartsenhulp voor alle ingezetenen. Het kabinet wijst kortheidshalve naar de brief van 20 maart 1995 over de uitwerking van het Regeerakkoord op dit punt.

Voor de versterking van de positie van de huisarts in het zorgcontinuüm heeft een verplichte ziektekostenverzekering overigens een beperkte waarde. Thans is het overgrote deel (ruim 97%) van alle verzekerde patiënten verzekerd tegen de kosten van huisartsenhulp (93% van de particulier verzekerden is daartegen verzekerd en 100% van de wettelijk of publiekrechtelijk verplicht verzekerden).

4. Medisch-specialistische zorg

4.1 Een nieuwe ordening

Uit zorginhoudelijke en doelmatigheidsoverwegingen – dat is hierboven al aangegeven – is een organisatorische en financiële integratie van specialistenmaatschappen en het ziekenhuis in de ogen van het kabinet wenselijk.

Het ziekenhuis maakt, om met het Platform curatieve zorg te spreken, als een geïntegreerde organisatie voor medisch-specialistische hulp deel uit van het continuüm van zorg. Een ziekenhuis staat dan ook nooit op zich zelf. Hetzelfde geldt voor de specialist en specialistische maatschappen. Zij hebben onderling gestructureerde relaties, evenals met andere zorgaanbieders. Er moet dus sprake zijn van ontschotting, zowel binnen het ziekenhuis als naar buiten toe.

Binnen het ziekenhuis betekent dit dat de organisatie niet alleen als «facilitair bedrijf» functioneert voor medische specialisten. Veeleer zal sprake zijn van een geïntegreerde organisatie, waarin gemeenschappelijk gewerkt wordt aan de levering van goede (medisch-specialistische, paramedische en verpleegkundige) zorg.

Ontschotting naar buiten toe houdt in dat er ruimte moet zijn voor gestructureerde samenwerking met zorgaanbieders in de eerste én tweede lijn. Transmurale zorgverlening is bij uitstek zo'n vorm van samenwerking. Het kabinet onderschrijft de stelling dat de realisatie van transmurale zorg in belangrijke mate afhangt van de vrijheidsgraden die partijen op lokaal niveau hebben om tot afspraken te komen. Dit vraagt om terughoudendheid en globaliteit in de centrale regelgeving. Transmurale zorg betekent vooral relaties met aanbieders uit andere sectoren, zoals de thuiszorg en de huisartsenzorg. Daarnaast is samenwerking tussen ziekenhuizen onderling van groeiend belang. Bij de toenemende complexiteit van het ziekenhuisbedrijf zijn onderlinge afspraken, bijvoorbeeld tussen kleinere ziekenhuizen en grotere, over doorverwijzing, specialisaties, capaciteitsbenutting etc. onontbeerlijk.

Hetzelfde geldt voor afspraken met en tussen de academische ziekenhuizen. Ook hier is een heldere taakverdeling belangrijk, zowel tussen academische en algemene ziekenhuizen alsmede tussen academische ziekenhuizen onderling. Voor dit laatste is een beleid gericht op de totstandkoming van zwaartepunten in ontwikkeling. Dit zal in de komende tijd sterker worden aangezet. De thans lopende uitvoering van de afspraken tussen VWS en OCW inzake het rapport «Bepaald Betaalbaar», waarbij de aansturing en bekostiging van de academische ziekenhuizen eenduidiger zal worden geregeld, is een belangrijke voorwaarde bij dit proces.

De ziekenhuissector is een bedrijfstak met een grote dynamiek. Zij heeft voortdurend te maken met nieuwe technologieën, andere behandelwijzen, het ontstaan van nieuwe ziektebeelden, groei en krimp van verschillende patiëntengroepen. In het ziekenhuis moet het maken van afwegingen over een doelmatig en doeltreffend zorgaanbod dan ook een continu proces zijn. Een passende organisatiewijze is daar een wezenlijk onderdeel van.

In de visie van de Commissie Biesheuvel moet gekomen worden tot het «geïntegreerd medisch-specialistische bedrijf», ofwel «het ziekenhuis-nieuwe-stijl».

Het ziekenhuis-nieuwe-stijl wordt gekenmerkt door decentralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden naar zelfstandig werkende eenheden, professionele autonomie «in gebondenheid», toetsbaarheid van de werkers en een eenduidige leiding van de ziekenhuisorganisatie. De bekostiging van de medische specialisten loopt via dit ziekenhuis-nieuwe-stijl. De Commissie bepleit een andere opzet van de honorering van medische specialisten. Deze moet niet meer gebaseerd zijn op verrichtingen. In plaats daarvan stelt de Commissie voor op landelijk niveau een basishonorarium vast te stellen en daarin variatie aan te brengen aan de hand van onder meer werkdruk en opleidingsduur. Bovendien zouden op lokaal niveau opslagen mogelijk moeten worden gemaakt, bijvoorbeeld voor de uitoefening van specifieke functies of als beloning voor doelmatig werken.

De Commissie stelt verder voor de goodwill af te schaffen via een omzetting van goodwillrechten van zittende specialisten in pensioenaanspraken. Daartoe zou een fonds moeten worden gecreëerd. De Commissie heeft laten berekenen dat gedurende een looptijd van 30 jaar circa f 80 miljoen per jaar nodig is voor dat fonds. De financiering daarvan zou mogelijk zijn via een ingroeiregeling voor jonge specialisten. Zij zouden op een lager honoreringsniveau moeten starten dan hun oudere collega's en geleidelijk in 5 jaar tijd naar een volledige specialisten-honorering kunnen toegroeien.

Het kabinet deelt de visie van de Commissie op het «ziekenhuis-nieuwe-stijl». De visie van de Commissie op de positie van de medische specialist, op diens honorering en op de goodwill verdeelt het veld.

Het Platform curatieve zorg heeft veel aandacht besteed aan deze voorstellen. Alle betrokkenen streven naar een geïntegreerde organisatie van de medisch-specialistische hulp. Alle betrokkenen willen een honorerings- en bekostigingssysteem dat zowel voor de specialisten als voor de ziekenhuizen gelijkgericht werkt. Alle betrokkenen willen af van het huidige verrichtingensysteem en de goodwill. Zij willen allen toe naar een systeem van produkttyperingen voor medisch-specialistische zorg met daarbij horende prijzen en een relatief beperkt aantal produkten.

Verschil van mening bestaat over de positionering van de specialist ten opzichte van het ziekenhuismanagement, het voorgestelde basishonorarium en de wijze waarop de goodwill zou moeten worden afgeschaft.

Het kabinet is ingenomen met de constructieve houding van de betrokkenen over het vraagstuk van de medisch-specialistische hulp. Uit het rapport van het Platform en de recente ontwikkelingen onder specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars blijkt dat alle partijen een uiterste inspanning doen om verschillen van inzicht en opvatting te overbruggen. Op landelijk niveau komt dit onder meer tot uiting door het project produkttypering medisch-specialistische en ziekenhuiszorg, waarmee betrokkenen de basis willen leggen voor een bekostigingssysteem op basis van produktprijzen. Op lokaal niveau zijn door de betrokkenen initiatieven gestart om nu al tot een voor specialisten en ziekenhuizen gelijkgericht bekostigingssysteem te komen.

Het kabinet waardeert deze inzet. Het is immers essentieel dat gemeenschappelijk gewerkt wordt aan een bekostigingssysteem dat recht doet aan de professionele verantwoordelijkheid van de arts, de kwaliteit van de zorg en de beheersing van de kosten. Daarnaast is het met het oog op de toekomst van groot belang dat een einde komt aan de vele tegenstellingen in dit vraagstuk.

Het is voor het kabinetsbeleid van belang een onderscheid te maken tussen het doel dat we in de curatieve zorg willen bereiken en de middelen die we daarvoor kiezen. Het doel van het kabinetsbeleid stemt overeen met dat van de Commissie en de betrokkenen: een geïntegreerde organisatie van de medisch-specialistische zorg. Voor het kabinet impliceert dit een integratie van de thans versnipperde bekostigingsstromen tussen verzekeraars, ziekenhuizen en specialisten. Zo staat het ook in ons Regeerakkoord. Het kabinet wil de systematiek zodanig veranderen, dat in de ziekenhuisorganisatie een geïntegreerd zorgbeleid kan worden gevoerd. Dat houdt in dat de bekostigingssystematiek voor medische specialisten en voor ziekenhuizen gelijkgericht moet zijn en de verrichtingensystematiek moet worden afgeschaft. Het houdt in dat er sprake moet zijn van één geïntegreerd budget en één financierings-stroom van verzekeraar naar ziekenhuisorganisatie. Verder betekent dit dat er voor de gehele, geïntegreerde ziekenhuisorganisatie één aanspreekpunt ontstaat. Het kabinet stelt zich voor, dat daartoe eerst de directie en de medische staf het eens worden over het ziekenhuisbeleid, dat mede gebaseerd is op het medisch beleid. Vervolgens zitten directie en staf – op één lijn – samen aan tafel met de verzekeraars.

Op lokaal/regionaal niveau is er ruimte om aan dit zorginhoudelijk en financieel beleid uitwerking te geven. Dit is een zaak voor de betrokken zorgaanbieders en verzekeraars. Hoe dit beleid binnen een ziekenhuisorganisatie wordt voorbereid, vastgesteld en uitgevoerd, is aan de betrokken zorgaanbieders. Dat geldt ook voor de wijze waarop «in huis» de budgetten zichtbaar gemaakt worden. De onderlinge verhouding tussen specialisten en ziekenhuismanagement en de werkverhouding tussen huisartsen en medische specialisten zijn evenmin zaken om op landelijk niveau vast te leggen. Denk bijvoorbeeld aan de vraag of de huisarts naar een met naam genoemde specialist of naar een ziekenhuis zal verwijzen.

Dit betekent dat de middelen waarvoor de Commissie Biesheuvel kiest (een landelijk bepaald basishonorarium, een eenduidige leiding van het ziekenhuis-nieuwe-stijl, de afschaffing van de goodwill) vooralsnog niet door de overheid zullen worden afgedwongen. Maar ze worden wèl door de overheid gestimuleerd en gefaciliteerd. Indien we door veranderingen in de wet- en regelgeving voor partijen op lokaal niveau zèlf ruimte en incentives creëren om het doel van een geïntegreerde organisatie te bereiken, heeft dat de voorkeur van het kabinet. Dat is dan ook de inzet voor de komende jaren. Hieronder gaat het kabinet in op de maatregelen die zij daarvoor moet treffen en worden bovenstaande beleidslijnen nader uitgewerkt voor de sturing en de bekostiging van de medisch-specialistische zorg.

4.2 Sturing van het «ziekenhuis nieuwe stijl»

Sturing

Het eerste uitgangspunt bij de sturing in de ziekenhuissector is dat de veldpartijen zelf verantwoordelijk zijn. Dit sluit aan bij de eerder vermelde gedachte dat een continuüm van zorg vraagt om weinig en, waar nodig, zo globaal mogelijke regels. De leidraad is dus dat de veldpartijen zoveel mogelijk ruimte krijgen om naar eigen inzicht te handelen. Dit houdt tegelijkertijd in dat zij op hun verantwoordelijkheden nadrukkelijk aangesproken moeten kunnen worden. Op deze filosofie is bijvoorbeeld ook de Kwaliteitswet zorginstellingen gebaseerd.

Voor de voornemens omtrent de sturing in het zorgaanbod geldt hetzelfde. In het zorgaanbod kunnen onderscheiden worden: de reguliere zorg (het overgrote deel) en bijzondere functies, te onderscheiden naar topklinische functies en andere (boven)regionale functies. Voor het reguliere deel van de zorg wil het kabinet zich beperken tot het aangeven van randvoorwaarden. Het stapt daarmee af van de bestaande sterke sturing vooraf. Dat betekent de beëindiging van de huidige, gedetailleerde planning in bedden en functie-eenheden en een vereenvoudiging van de budgetsystematiek. Bij randvoorwaarden denkt het kabinet bijvoorbeeld aan standpunten over minimale omvang, taakverdeling en over het opzetten en gebruiken van kwaliteitssystemen.

Bijzondere functies (bijvoorbeeld topklinische zorg)

Het kabinet sluit zich aan bij het standpunt dat aparte regulering op dit punt wenselijk is. Het betreft functies waarvoor om uiteenlopende redenen van kwaliteit, doelmatigheid en gepast gebruik (inclusief medisch-ethische en maatschappelijke aspecten) enige mate van concentratie – per functie verschillend – wenselijk is.

Voor het deel van het aanbod dat tot de bijzondere functies gerekend wordt is daarom een aparte wet in voorbereiding. Deze zal onder meer de huidige regulering op grond van artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen vervangen. Het voornemen is, de regeling zowel verbodsvormen – voor de zwaarste functies – als financieringsbepalingen – met speciale financiering na aanwijzing, voor de minder zware functies – te laten bevatten. Het kabinet streeft ernaar, een dergelijk wetsvoorstel dit jaar aan de Tweede Kamer aan te kunnen bieden.

Het kabinet hecht eraan dat er met name op het gebied van de topklinische zorg het proces van taakverdeling en concentratie verder vorm krijgt. Vroegtijdig inspelen op nieuwe ontwikkelingen kan de effectiviteit van het topzorgbeleid vergroten. De positie van de academische ziekenhuizen is hierbij cruciaal. Zij leveren immers de grootste bijdrage aan innovatie van topklinische zorg en leveren de topreferentiezorg, die nauw verbonden is met hun onderzoeksprioriteiten. Het hiervoor aangehaalde beleid gericht op de totstandkoming van zwaartepunten hangt hiermee samen.

In bredere zin vindt het kabinet dat de snelle ontwikkelingen in de bedrijfstak om een onderlinge functieverdeling tussen ziekenhuizen vraagt. Dure medisch technische apparatuur en superspecialisaties kunnen niet op een doelmatige en kwalitatief verantwoorde wijze in alle 120 ziekenhuizen aangeboden worden. Verdunning van kennis en ervaring door een te grote spreiding van functies moet worden voorkomen. Er moet sprake zijn van een duidelijke taakverdeling in de sector. Het uitgangspunt daarbij is netwerkvorming: om ziekenhuizen met topfuncties heen is er een netwerk van ziekenhuizen met verschillende functies. Binnen het netwerk worden serieuze verdelingsafspraken gemaakt; de sterke punten van elk ziekenhuis worden daarbij benoemd. De kwaliteit die het kleine ziekenhuis levert moet net zo goed zijn als die in het grote; het assortiment is echter (daartoe) beperkter. Het kabinet buigt zich in de komende tijd verder over mogelijke invullingen van de voorgestane taakverdeling.

Dit betekent niet dat voor marktwerking geen plaats meer is. In het kader van de operatie marktwerking, deregulering en wetgevingskwaliteit wil het kabinet beter zicht krijgen op een werkbare verhouding tussen samenwerking en concurrentie in de ziekenhuiszorg.

Bouw

Ook voor de bouw van ziekenhuizen is het kabinet er, in navolging van de Commissie Biesheuvel en het Platform, voorstander van de verantwoordelijkheden meer te verleggen naar de instellingen. Gestreefd wordt naar een deregulering binnen de bestaande Wet ziekenhuisvoorzieningen per 1 januari van het komend jaar, zodanig dat instellingen zonder bemoeiing van overheidswege op een meer passende wijze vorm kunnen geven aan de instandhouding van hun infrastructuur. Nu onlangs het advies is ontvangen van het College voor ziekenhuisvoorzieningen naar aanleiding van de adviesaanvraag hierover van 8 juli 1994 zal besluitvorming over aanpassing van de reikwijdte van de wet plaatsvinden.

In de brief van 20 maart jl. over de uitwerking van het regeerakkoord is het kabinet uitvoerig op de positie van de Wet ziekenhuisvoorzieningen ingegaan. Het voornemen tot handhaving van de wet als aanbod-regulerend instrument maakt herziening noodzakelijk. In dit kader wordt gewerkt aan voorstellen voor een wijziging van de wet, waarbij deze getransformeerd wordt tot een wet die toegang regelt van instellingen tot exogene financiering van grote bouwprojecten. Deze worden door de overheid geprioriteerd op basis van landelijke sectorale zorgvisies en een door de overheid vastgesteld financieel kader. Deze projecten zullen toestemming op hoofdlijnen moeten verkrijgen. Om tot een sobere besteding van exogene middelen te komen is bij deze projecten een beoordelingstraject tijdens de bouwvoorbereiding gewenst. Het kabinet stelt voor, deze beoordeling te laten uitvoeren door een buiten het ministerie geplaatst orgaan. Het streeft ernaar, de nieuwe WZV in 1997 operationeel te krijgen.

Toetsing

De nieuwe WZV beperkt de invloed van de overheid tot die momenten waarop de vraag van de instelling naar nieuwbouw of sluiting aan de orde is. Voor de lange periode daartussen is het vertrekpunt wederom dat de instelling zelf zorgdraagt voor een doelmatige en kwalitatief verantwoorde exploitatie. Het onderhoud van de infrastructuur maakt daarvan deel uit. Gezien de grote dynamiek in de sector en het omvangrijke beslag op de collectieve middelen vindt het kabinet het wel van belang, regelmatig op de hoogte gebracht te worden van het reilen en zeilen van de ziekenhuizen. De ziekenhuizen moeten op hun verantwoordelijkheden om bij te dragen aan een doelmatig en zinnig zorgaanbod aangesproken kunnen worden. Het loslaten van de gedetailleerde sturing vooraf zal derhalve in de visie van het kabinet vergezeld moeten gaan van de mogelijkheid tot toetsing van de bedrijfsvoering van instellingen.

Dit zou gerealiseerd kunnen worden door instellingen periodiek op hun functioneren – in brede zin – te laten toetsen. De hiervoor genoemde landelijke zorgvisie voor de ziekenhuissector kan daarbij mede als achtergrondkader fungeren. In dit kader is het van belang, een onderscheid te maken tussen de kernfuncties van het ziekenhuis en de overige functies. Uiteraard is de invulling van de kernfuncties het voornaamste aandachtspunt voor de overheid. Mocht bij een dergelijke toets blijken, dat (op onderdelen) geen sprake is van een adequate bedrijfsvoering, dan moeten er maatregelen mogelijk zijn. Hiertoe wordt momenteel onderzocht of het stelsel van erkenningen een adequaat aanknopingspunt biedt. Een verdere uitwerking van dit voorstel is, in overleg met het veld, in ontwikkeling.

Het kabinet houdt de Tweede Kamer van de uitkomsten hiervan op de hoogte.

4.3 Bekostiging medisch-specialistische zorg

Lokale initiatieven

Voor de komende jaren zal het kabinet de thans ingezette koers met de zogenaamde lokale initiatieven van medische specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars krachtig blijven ondersteunen. Deze initiatieven worden gekenmerkt door «lump sum» afspraken voor de kosten van specialistische hulp. Deze afspraken worden gemaakt tussen medische specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars en ex ante door het COTG goedgekeurd. De mutatiesystematiek is voor de specialistische en ziekenhuiszorg gelijkgericht. Het doen van meer of minder verrichtingen heeft geen directe invloed op de omzet van medische specialisten.

In de lokale initiatieven zijn verschillende bekostigingsvarianten mogelijk. Honorering mede afhankelijk van de produktie blijft één van de opties; (al dan niet semi-doorlaatbare) schotten tussen budgetten van ziekenhuis en specialisten blijven binnen de organisatie ook mogelijk. De toetssteen is of er sprake is van geïntegreerd overleg en gebundelde afspraken met verzekeraars.

Er zijn drie voordelen verbonden aan deze lokale ontwikkelingen. Het eerste is dat de vicieuze cirkel van volume-overschrijdingen en tariefkortingen in de regio's waar dergelijke initiatieven worden uitgevoerd, wordt doorbroken. Het tweede is dat met deze initiatieven een bijdrage kan worden geleverd aan de zorginhoudelijke doelstelling van het kabinet: een geïntegreerde organisatie van de medisch-specialistische zorg. Het derde is dat we bij de voorbereiding van de in de wet- en regelgeving aan te brengen wijzigingen om te komen tot integratie van financiële stromen tussen ziekenhuizen en specialisten goed gebruik kunnen maken van de gedachten en praktijkervaringen op lokaal niveau.

Vijf lokale initiatieven worden met subsidie van de Ziekenfondsraad geëvalueerd. Zij worden dan ook als experimenten aangeduid. Aan deze experimenten doen zo'n 1300 medische specialisten mee. Alle lokale initiatieven zijn vrijgesteld van tariefkortingen die het gevolg zijn van overschrijdingen van het macrobudget voor medische specialisten.

Medische specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars zijn het – behoudens de lokale initiatieven – op landelijk niveau nog niet eens geworden over wijzigingen in de bekostiging van de medisch-specialistische zorg in de jaren 1995–1996 waarover in het kader van het Platform curatieve zorg is gesproken. Het kabinet heeft een dringend beroep gedaan op partijen om hiervoor vooral oplossingen op het lokale niveau te zoeken in de lijn die ook gekozen is voor de reeds goedgekeurde experimenten. Op het lokale niveau kunnen oplossingen op maat worden gevonden, die aansluiten bij de mogelijkheden van betrokken partijen en de zorgvraag zoals deze zich lokaal manifesteert. Op landelijk niveau zal dit proces via de gebruikelijke kanalen door koepelorganisaties, COTG en Ziekenfondsraad op hoofdlijnen ondersteund kunnen worden.

Deze beleidslijn is uitvoerig uiteengezet in de brief van 17 november 1994 aan de Tweede Kamer over de projecten modernisering curatieve zorg 1995/1996. Daarin is ook aangegeven dat ten behoeve van deze ontwikkelingen onder voorwaarden specialisten die aan dergelijke projecten deelnemen, vrijgewaard kunnen worden van kortingen wegens overschrijdingen van het macrobudget. Daarnaast is men bij deelname gevrijwaard van tariefkortingen ten gevolge van toekomstige volumeoverschrijdingen. Kortheidshalve wordt verder verwezen naar deze brief.

Nieuwe initiatieven vanuit het veld die bijdragen aan de modernisering van de curatieve zorg zullen dus met grote welwillendheid door het kabinet beoordeeld en waar mogelijk gefaciliteerd worden. In de brief van 13 februari 1995 aan het Centraal orgaan tarieven gezondheidszorg (COTG) is uitgewerkt onder welke voorwaarden dergelijke initiatieven gesteund worden.

De landelijke koepels van specialisten, ziekenhuizen en verzekeraars ondersteunen de totstandkoming van lokale initiatieven met informatie en advies. Zorgverzekeraars Nederland zet een «thermometer specialisten-experimenten» op om de ontwikkelingen op dit gebied te volgen. De op de lokale situatie georiënteerde benadering lijkt dus – in navolging van de 5 door de Ziekenfondsraad te evalueren experimenten – aan te slaan.

Bekostigingsstromen

Het is op termijn onvermijdelijk dat de financiële relaties tussen verzekeraars, ziekenhuizen en medische specialisten in het gehele land worden vereenvoudigd. Verbeteringen zijn op de volgende onderdelen mogelijk. Ten eerste zal er gestreefd moeten worden naar een eenvoudige financiële relatie tussen enerzijds verzekeraar en anderzijds het «ziekenhuis-nieuwe-stijl» (de directie van het «ziekenhuis-nieuwe-stijl», eventueel gezamenlijk met de medische specialisten). Ten tweede zal moeten worden voorzien in een heldere financiële relatie tussen de ziekenhuisorganisatie en de individuele specialisten(maatschappen).

Een aantal medische specialisten ziet het als een risico voor de patiëntenzorg, indien zij, zoals de Commissie voorstelt, geen zelfstandige financiële relatie onderhouden met de verzekeraars. Het kabinet kijkt daar genuanceerd tegenaan. Er zijn grote voordelen voor een doelmatige en kwalitatief hoogstaande patiëntenzorg verbonden aan een systeem waarbij de financiering van die zorg niet meer versnipperd en mede op basis van verrichtingen plaatsvindt. Het kabinet beschouwt de integratie van bekostigingsstromen als een voorwaarde voor financiering op basis van produktprijzen.

Het is volgens het kabinet ook uit een oogpunt van professionele verantwoordelijkheid van medische specialisten geenszins noodzakelijk dat zij een zelfstandige financiële relatie met verzekeraars onderhouden. Specialisten in dienstverband en specialisten in academische en gemeentelijke ziekenhuizen hebben zo'n relatie niet. Zij zijn wèl professioneel verantwoordelijk voor de behandeling van patiënten. Het onderhouden van een financiële relatie met verzekeraars staat daar volledig los van.

Een geïntegreerde organisatie van medisch-specialistische zorg is gediend bij een integratie en geïntegreerde beheersing van financiële stromen. Alleen dan kunnen verantwoorde afwegingen en keuzes gemaakt worden. Het mag vanzelf spreken dat de medische staf daarvoor medeverantwoordelijkheid moet blijven dragen. Het is uiteraard aan betrokkenen om daarvoor de precieze vorm te kiezen.

De integratie van bekostigingsstromen kan er overigens niet toe leiden dat medische specialisten nooit meer zelfstandig een rekening naar een verzekeraar of een patiënt mogen sturen. Voor medische specialisten die niet in een ziekenhuisorganisatie werkzaam zijn, zal die mogelijkheid moeten blijven bestaan. Daarnaast is het zo dat volgens de derde schaderichtlijn van de EG de bedrijfsvoering van particuliere verzekeraars niet door de overheid mag worden beperkt. In het huidige verzekeringsstelsel zal het dus mogelijk blijven dat particulier verzekerden rechtstreekse betalingen buiten de ziekenhuisorganisatie om aan de specialist doen, tenzij de specialist via de WTG het declaratierecht aan de verzekeraar of patiënt zou worden ontzegd of het contract tussen ziekenhuis en specialist dit zou verbieden. Het is thans niet nodig op dit punt vanuit het kabinet actie te ondernemen.

Door middel van wijzigingen in de Ziekenfondswet en Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen kan de verlegging van de bekostigingsstroom worden bevorderd. Daartoe wordt op korte termijn een wetsvoorstel ingediend. Daarmee worden de zelfstandige aanspraken op specialistische hulp en op ziekenhuiszorg vervangen door één aanspraak op «hulp vanwege een geïntegreerde organisatie van medisch- specialistische zorg in het ziekenhuis».

Het kabinet streeft ernaar de de desbetreffende wijzigingen in de wet- en regelgeving per 1 januari 1997 in werking te doen treden. Het kabinet vertrouwt er overigens op, gezien de rapportage van het Platform curatieve zorg, dat de particuliere verzekeraars zelf de benodigde maatregelen zullen treffen. Met de wetswijzigingen beoogt het kabinet de verzekeraars daarin te ondersteunen.

Het kabinet wil ook het verrichtingensysteem in 1997 afschaffen.

Produktprijzen

Het kabinet ondersteunt de ontwikkeling van produktprijzen. Het is immers van groot belang dat voor alle betrokkenen inzicht bestaat in de integrale kosten van medisch-specialistische zorg. Of uiteindelijk de financiering van specialistische zorg uitsluitend op basis van output- of produktprijzen (ter vervanging van het huidige systeem van inputfinanciering en het verrichtingensysteem) zal kunnen plaatsvinden, zal overigens voor een belangrijk deel afhankelijk zijn van de mate waarin de verzekeraars financiële risico's gaan lopen en een effectief instrumentarium voor kostenbeheersing gebruiken. Anders zouden er onvoldoende redenen voor verzekeraars zijn om tot effectieve kostenbeheersing te komen. In het huidige systeem bestaan nog teveel afwentelingsmogelijkheden om tot financiering op basis van produktprijzen over te gaan. Dat zou immers neerkomen op een open-eindfinanciering en strijdig zijn met de kabinetsdoelstellingen van kostenbeheersing. Zoals het kabinet reeds in de brief van 20 maart 1995 heeft aangekondigd zal voor de curatieve zorg tot een systeem van verzekeraarsbudgettering, van premiebandbreedte voor de particuliere verzekeraars en tot mededinging moeten worden gekomen, waarbij verzekeraars daadwerkelijk meer financiële risico's moeten gaan lopen.

Aangezien de output-prijzen een reflectie zullen moeten vormen van de werkelijke kosten, zullen zij per ziekenhuis verschillen. De positie van de extramurale praktijken zal hierbij een apart aandachtspunt zijn.

De huidige budgetsystematiek voor ziekenhuizen is gebaseerd op uniformiteit van parameterwaarden en rekenregels. Het gebruik van output-prijzen betekent tevens een prikkel tot marktwerking.

Het kabinet benadrukt dat het van belang is dat bij de overgang naar een nieuw financieringssysteem tevens de aanzienlijke en niet altijd meer te rechtvaardigen verschillen in tarieven en omzetten tussen specialismen en specialisten worden verkleind.

De Stuurgroep Produkttypering Medisch-Specialistische en Ziekenhuiszorg, waarin alle betrokkenen zijn vertegenwoordigd, heeft onlangs een onderzoeksvoorstel gedaan voor de ontwikkeling van produktyperingen. Op basis van zulke produktomschrijvingen kan tot produktprijzen worden gekomen. Daarom zal dit onderzoek door mij financieel worden ondersteund.

Dienstverband

Met de Commissie is het kabinet van mening dat het aannemen van medische specialisten in dienstverband met het ziekenhuis een bijdrage levert aan de totstandkoming van een geïntegreerde organisatie van medisch-specialistische zorg. Het is echter zeer wel denkbaar dat andere arbeidsof financiële verhoudingen tussen arts en ziekenhuis dan het dienstverband zo'n bijdrage leveren. Het kabinet acht het niet op zijn weg liggen een voorkeur uit te spreken. De wijze waarop ziekenhuizen zorgdragen voor specialistische zorg is een verantwoordelijkheid van de betrokkenen. Het Platform curatieve zorg heeft daarvoor een aantal modaliteiten uitgewerkt, zoals het buiten-CAO-dienstverband.

Bij de verdere uitwerking van dit voorstel zal het kabinet in voorwaardenstellende zin verder betrokken zijn. De voorwaarden hebben bijvoorbeeld betrekking op de financiële aspecten en de oplossing van de goodwill-problematiek. Het is verder goed denkbaar dat op lokaal niveau wordt geëxperimenteerd met nieuwe arbeids- en zakelijke verhoudingen tussen medische specialisten en ziekenhuizen.

Goodwill

Een apart punt is de afschaffing van de goodwill. Het is goed te beseffen dat de goodwill destijds is ontstaan op initiatief van de beroepsgroep zelf, mede in verband met het ontbreken van goede pensioenvoorzieningen. Door de hoge kosten van goodwill – intredende specialisten moeten meestal een jaaromzet aan goodwill betalen – ontstaat er immobiliteit en mogelijk een opwaartse druk op de omzet. Het systeem houdt zichzelf in stand doordat de specialist, die zelf goodwill moest betalen, bij het verlaten van zijn praktijk niet geneigd zal zijn zelf af te zien van inkomsten uit goodwill. Goodwill is geen bestanddeel van het tarief, maar een deel van het honorarium dient vanzelfsprekend wel ter financiering van de goodwill.

In het Platform is, in navolging van de Commissie, bezien hoe de goodwill kan worden afgeschaft. Het stelt dat, indien afschaffing niet tot inkomensverlies van de individuele specialist mag leiden, hiervoor extra financiële middelen nodig zijn.

Het kabinet meent dat de betrokkenen zelf verantwoordelijk moeten zijn voor de wijziging van een systeem dat door hen zelf in het leven is geroepen. Additionele financiële middelen van de overheid zijn niet nodig indien het voorstel van de Commissie wordt gevolgd. Dat voorstel houdt in dat jonge intredende specialisten gedurende enkele jaren een lager honorarium ontvangen dan hun oudere collega's. Op die wijze kan de afkoop van de goodwill-claims van de oudere collega's worden gefinancierd en hoeven jonge specialisten zelf geen goodwill te betalen.

Indien partijen daadwerkelijk van de goodwill af willen, kunnen zij in COTG-verband dan wel op ziekenhuisniveau de daarvoor benodigde maatregelen treffen. Het kabinet wil gaarne bevorderen dat partijen – daartoe gestimuleerd door wijzigingen in de tariefstructuur en financiële verhoudingen – zelf tot een oplossing van dit probleem komen.

Indien nodig wil het kabinet medewerking verlenen aan de totstandkoming van een landelijke regeling voor de afschaffing van de goodwill. Daarbij zullen de voorstellen van de Commissie uitgangspunt zijn.

Het is denkbaar dat individuele specialisten wel een stap willen zetten naar het dienstverband met het ziekenhuis, maar dat de goodwillproblematiek dit niet aantrekkelijk maakt. Er zou dan op het niveau van het ziekenhuis een oplossing moeten worden gevonden. Het gebeurt overigens al regelmatig dat ziekenhuizen de goodwill afkopen.

4.4 Afwikkeling provinciale ziekenhuisplannen, afschaffing Nadere Detaillering Erkenningsbeschikking en vereenvoudiging budgetsystematiek

De huidige ziekenhuisplannen ex WZV zijn vastgesteld voor de periode 1991–1995. Dit jaar zal de nog resterende uitvoering van deze plannen tot een afronding gebracht worden. Dat heeft gevolgen voor het aantal erkende of te erkennen specialistenplaatsen in de Nadere Detaillering van de Erkenningsbeschikking ex Ziekenfondswet (NDE). Voor sommige regio's en instellingen is in de plannen nog groei voorzien, en voor andere reductie. Na afonding van de planuitvoering zal – eind 1995 – sprake moeten zijn van een acceptabele verdeling van capaciteiten over het land.

In de recent gewijzigde Richtlijnen ex artikel 3 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen (besluit d.d. 19 december 1994) is opgenomen dat de paragraaf die de basis vormt voor de planning van specialistenplaatsen per 31 december 1995 vervalt.

In samenhang met het bovenstaande zal per 1 januari 1996 overgegaan worden tot afschaffing van de NDE. De ziekenhuizen zijn hier afzonderlijk over geïnformeerd.

In dit kader is eveneens van belang dat het budget-systeem aangepast wordt. De thans bestaande band tussen de hoogte van het budget en het aantal erkende bedden en specialistenplaatsen (de zogenaamde semi-vaste component) zal in de toekomst verdwijnen. Dit geeft de ziekenhuizen een grotere vrijheid, om in overleg met de andere betrokkenen het aantal benodigde bedden en specialistenplaatsen vast te stellen. Aan het COTG zullen opties voorgelegd worden om tot een aanpassing van de systematiek te komen. Daarbij zijn verschuivingen naar de vaste dan wel naar de variabele component van het budget denkbaar. In beide gevallen geeft de wijze van budgetopbouw meer aanleiding tot marktwerking dan het huidige systeem. De opties worden bezien in samenhang met de aanpassingen in de verzekeraarsbudgettering. Het uitgangspunt is dat per 1 januari 1997 een wijziging op dit punt gerealiseerd kan worden.

5. Opleidingen

De wijze waarop de vervolgopleidingen thans geregeld zijn is op diverse punten voor verbetering vatbaar. De Commissie Biesheuvel heeft op dit vlak aanbevelingen gedaan die inhoud en kwaliteit, bekostiging en capaciteitsbepaling betreffen.

Inhoud

Het kabinet is, met de Commissie Biesheuvel en het Platform, van mening dat de medische professie primair zelf verantwoordelijk is voor de inhoud en de kwaliteit van de vervolgopleidingen.

Het kan zich vinden in de gedachte van het Platform dat er enigerlei vorm van betrokkenheid van andere partijen moet zijn bij de inhoud van de opleidingen. De precieze invulling daarvan vindt het vooral een zaak van partijen zelf.

Bekostiging

De huidige bekostigingsstructuur is enigzins versnipperd en ondoorzichtig. Om te komen tot een zuiverder toedeling van middelen voor de opleidingsfunctie heeft de Commissie Biesheuvel de oprichting voorgesteld van een landelijk opleidingsfonds, waarbij op den duur financiering vanuit de premies/tarieven mogelijk is.

Aan de uitwerking van dit voorstel is door partijen, zowel tijdens als na de activiteiten van het Platform, voortvarend vormgegeven. Met partijen is overeengekomen dat voor de jaren 1996 en 1997 de financiering van de medische vervolgopleidingen verzorgd wordt door de Ziekenfondsraad met behulp van een verhoging binnen het macrokader van de rijksbijdrage AWBZ.

Daarna zal de definitieve bekostiging van deze opleidingen uit het Opleidingsfonds moeten plaatsvinden. Dit kan concreet gestalte krijgen door conform het advies van de Commissie het opleidingsfonds te laten voeden door middelen die door de verzekeraars beschikbaar worden gesteld. Dit sluit – ook in de tijd – goed aan bij de voornemens voor de verdere totstandkoming van de verzekeraarsbudgettering.

Daarmee wordt vorm en inhoud gegeven aan de verantwoordelijkheid van de veldpartijen voor de bekostiging van deze opleidingen. Partijen hebben een intentieverklaring ondertekend, waaruit blijkt dat zij hun medewerking zullen geven aan de oprichting van het Opleidingsfonds. Het kabinet heeft veel waardering voor deze ontwikkeling.

Capaciteitsbepaling

Het kabinet vindt het zinvol dat voor de capaciteitsbepaling van de vervolgopleidingen op landelijk niveau een orgaan ingesteld wordt. Dit capaciteitsorgaan zal vorm moeten geven aan een door partijen gemeenschappelijk gedragen verantwoordelijkheid voor bepaling van de instroom in de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen. Het kabinet kan zich vinden in het standpunt van het Platform dat de verantwoordelijkheid voor de uiteindelijke vaststelling van de capaciteit van de vervolgopleidingen bij de overheid ligt. Dit moet echter in die zin worden opgevat dat de overheid niet voor elk individueel specialisme exact de capaciteit zou willen bepalen, maar dat zij door de vaststelling van het totale budgettair kader zorg indirect de randvoorwaarden aangeeft waarmee het zorgveld bij de op te stellen ramingen rekening dient te houden. Deze rol neemt verder af naarmate de verzekeraarsbudgettering beter werkt. De verdeling naar vervolgopleiding/specialisme is een zaak van partijen. Wanneer het resultaat van deze verdeling in zijn totaliteit voor de overheid aanvaardbaar is, is het hun verantwoordelijkheid om de uitvoering te realiseren. De overheid treedt daar derhalve niet in.

De KNMG heeft inmiddels het initiatief genomen tot de verdere uitwerking van het capaciteitsorgaan. Gezien de taak van dit orgaan acht het kabinet het een voorwaarde, dat het, al dan niet ingebed in een reeds bestaande organisatie, een geheel onafhankelijke status heeft.

Maatregelen op korte termijn

Overleg tussen opleidingsziekenhuizen en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en het departement naar aanleiding van de dreigende afbouw van opleidingsplaatsen voor medische vervolgopleidingen is reden geweest tot meer concrete stappen om aan het Opleidingsfonds gestalte te geven. Aan de NVZ is verzocht in gezamenlijkheid met andere betrokken partijen te komen tot de oprichting van een Opleidingsfonds. Ervan uitgaande dat dit fonds op korte termijn zal zijn opgericht zal voor een periode van maximaal 2 jaar, ingaande 1996, ieder jaar f 11 miljoen beschikbaar worden gesteld vanuit de AWBZ. Dat gebeurt onder de volgende voorwaarden:

1. Het jaarlijkse bedrag van 11 mln. is bedoeld voor knelpunten in perifere opleidingsziekenhuizen (dus niet-academische ziekenhuizen). In dit bedrag zijn tevens vervat de oprichtingskosten en eventuele kosten voor de infrastructuur van het door de direct betrokkenen op te richten Opleidingsfonds alsmede de kosten voor een te zijner tijd op te richten capaciteitsorgaan.

2. De verdeling van deze gelden voor de ergste knelpunten is een verantwoordelijkheid van het Opleidingsfonds; de verantwoording van de besteding loopt via de gebruikelijke procedures van de Ziekenfondsraad.

3. Het beschikbaar stellen van de VWS-bijdrage via de AWBZ is pas mogelijk indien het Opleidingsfonds is opgericht, in lijn met de uitgangspunten van het Platform curatieve zorg.

4. Er moet een verbinding worden gelegd met andere geldstromen via de AWBZ, die per 1 januari 1995 worden uitgegeven aan de medische en tandheelkundige vervolgopleidingen (inclusief de huisartsopleiding).

5. De VWS-bijdrage (f 22 mln) heeft betrekking op een tijdelijke oplossing voor de perifere opleidingsproblematiek.

Taakdifferentiatie

Een apart punt van aandacht is de taakdifferentiatie in de curatieve zorg. Medische zorg is geen statisch verschijnsel. Herverdeling van taken tussen disciplines en beroepsgroepen kan bijdragen aan een kwalitatief verantwoorde, betaalbare zorg. Uitgangspunt voor bijvoorbeeld medische specialisten moet daarbij zijn dat de specialist zich in het medisch handelen beperkt tot die activiteiten waartoe een medisch-specialistische opleiding vereist is. Anders gezegd: voor bepaalde werkzaamheden kan volstaan worden met minder hoog opgeleid personeel. Dit geldt ook voor de andere disciplines in de curatieve zorg, zoals het verpleegkundig personeel.

De ontwikkelingen op dit punt hebben een sterke samenhang met de inhoud en capaciteitsbepaling van de opleidingen. Aandacht voor de mogelijkheden van taakdifferentiatie kan verder een belangrijk onderdeel zijn bij het voeren van een arbeidsmarktbeleid door de zorgaanbieders.

6. Kwaliteit en informatievoorziening

Artsen moeten hun handelen kunnen baseren op inzichten in effectiviteit, kwaliteit en doelmatigheid. Een hulpmiddel daarbij is het gebruik van standaarden. De Commissie bepleit de verdere ontwikkeling van standaarden, in het bijzonder voor transmurale zorg. In het verlengde hiervan ligt een toetsbare opstelling van beroepsbeoefenaren. Dat is een belangrijk aspect van professionele verantwoordelijkheid. Inzicht en toetsing stellen eisen aan de informatievoorziening binnen de curatieve zorg. De voorstellen van de Commissie onderstrepen het bestaande regeringsbeleid en worden, zie onder meer het rapport van het Platform, breed gedragen.

Hieronder gaat het kabinet op een aantal aspecten van het beleid op het gebied van kwaliteit en informatievoorziening nader in.

Kwaliteitsbeleid

Het kwaliteitsbeleid is de primaire verantwoordelijkheid van de zorgaanbieders en onderdeel van de reguliere zorgverlening. Dat is het uitgangspunt – door niemand bestreden – van het kwaliteitsbeleid. De Wet BIG en de (ontwerp) Kwaliteitswet Zorginstellingen hanteren dan ook dit uitgangspunt. Zij geven de overheid instrumenten om in te grijpen indien de kwaliteit van verleende zorg van ondermaats niveau is.

De ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid is door de meeste betrokkenen met voortvarendheid ter hand genomen. In toenemende mate blijkt – ook buiten de gezondheidszorg – dat de invoering van kwaliteitssystemen zichzelf terugverdient. Het is dan ook voor iedereen aantrekkelijk om in kwaliteitsbeleid te investeren. Aan de betrokkenen wordt een appèl gedaan om hiertoe ook in financiële zin een «nieuw-voor-oud-beleid» te voeren. De vraag doet zich voor op welke wijze de overheid deze ontwikkeling verder kan stimuleren, anders dan met de in de afgelopen jaren ingezette middelen.

In de eerste plaats zal de invoering van de Wet BIG en de parlementaire behandeling van de Kwaliteitswet met de nodige vaart door moeten gaan.

In de tweede plaats zal aandacht moeten worden besteed aan de implementatie van reeds ontwikkelde standaarden. Het Platform biedt daarvoor tal van handreikingen. Het gebruik van standaarden is ook een belangrijk middel om eventuele neigingen tot defensieve geneeskunde tegen te gaan. Onderlinge visitatie van niet opleidingspraktijken is een belangrijk instrument bij de implementatie en handhaving van dit beleid. In overleg met de LHV, LSV, NSF, NVZ en NP/CF zal de gedachte om net zoals bij de huisartsen op regionaal niveau tot ondersteuning van andere beroepsbeoefenaren op dit gebied te komen, worden uitgewerkt.

In de derde plaats zullen nieuwe standaarden/protocollen moeten worden ontwikkeld. Het accent zal daarbij moeten liggen op gemeenschappelijke standaarden voor huisartsen èn specialisten en op standaarden die de gebruikelijke werkgebieden van specialismen overstijgen. Op deze wijze kan ook vanuit het kwaliteitsbeleid een bijdrage worden geleverd aan de «ontschotting» in de zorg. Voor projecten en experimenten op dit gebied zal VWS financiële middelen beschikbaar stellen.

In de vierde plaats zal de Inspectie Gezondheidszorg gevraagd worden, gestructureerde rapportages te leveren over de «Staat van de gezondheidszorg» en de activiteiten van de Inspectie op het gebied van het toezicht. Daarmee wordt het veld en de regering een spiegel voorgehouden over de ontwikkelingen van het kwaliteitsbeleid.

Informatievoorziening

De kern van de voorstellen van de Commissie houdt in: een betere samenwerking tussen zorgverleners en een doelmatiger beheersing van de ingezette middelen. Zonder verbeteringen in de informatievoorziening tussen de partijen lukt dat niet, zo blijkt ook uit de opvattingen van het Platform. De vraag is hoe de vele initiatieven van partijen op dit gebied verder kunnen worden versterkt.

De informatievoorziening van partijen aan de rijksoverheid – maar dit geldt in de huidige verhoudingen ook voor het verkeer tussen zorgverleners en verzekeraars – dient op de wet te zijn gebaseerd. Dat is in de meeste gevallen ook zo. Niettemin gaan de veranderende rollen van de partijen in de curatieve zorg gepaard met veranderende informatiebehoeften en veranderende informatiestromen. Op dit punt zullen in overleg met het veld de volgende maatregelen worden getroffen:

– herziening van de thans verplichte aanlevering van informatie aan overheid en verzekeraars op basis van een nieuw vast te stellen informatiebehoefte;

– vereenvoudiging van de informatiestromen aan de overheid door reductie van het aantal bronnen en aanpassing van landelijke registraties;

De Nationale Raad voor de Volksgezondheid, Ziekenfondsraad en Centrale Commissie voor de Statistiek hebben over de informatievoorziening aan de overheid onlangs advies uitgebracht. Daarop komt het kabinet nog apart terug.

De landelijke organisaties zijn onlangs uitgenodigd om tot reorganisatie en prioritering van de thans uitgevoerde activiteiten op het gebied van standaardisatie in de informatievoorziening te komen. Standaardisatie is een verantwoordelijkheid van de producenten en gebruikers van informatie en informatietechnologie. Dat is ook zo buiten de zorgsector. De komende jaren zal VWS het standaardisatieproces in de informatievoorziening binnen de zorgsector nog wel financieel ondersteunen, maar uiteindelijk zullen de kosten door het veld zelf moeten worden opgebracht.

De gezondheidszorg is een zeer informatie-intensieve sector, maar maakt geen optimaal gebruik van de mogelijkheden die de moderne informatietechnologie biedt. Zo is bijvoorbeeld de automatiseringsgraad onder ziekenhuizen en huisartsen wel hoog, maar wordt de informatietechnologie vooral voor administratieve en weinig voor medische processen gebruikt. Het gebruik van informatietechnologie onder medische specialisten is relatief beperkt. Verbeteringen in de onderlinge informatievoorziening tussen zorgverleners kunnen worden bereikt door:

– verhoging van de automatiseringsgraad bij medische specialisten en bevordering van het gebruik van expertsystemen. Dit kan wezenlijk bijdragen aan een doelmatige zorg. De Ziekenfondsraad wordt gevraagd onder welke voorwaarden (beschikbare technologietoepassingen, opleidingen, geld) dit kan geschieden;

– bevorderen van de daadwerkelijke implementatie van een groot aantal reeds met steun van VWS ontwikkelde experimenten;

– aandacht voor de informatievoorziening in programma's voor projecten, experimenten en onderzoek op het gebied van kwaliteit en doelmatigheid in de curatieve zorg.

Het Platform vraagt aandacht voor de informatievoorziening over zorgbehoeften op regionaal niveau. Dit is een belangrijk onderwerp omdat zo op basis van objectieve gegevens de beschikbare capaciteit zo goed mogelijk kan worden ingezet. Dit is voor de bedrijfsvoering van elk ziekenhuis afzonderlijk en voor het zorgaanbod in de regio belangrijk. Hierboven is reeds gewezen op de activiteiten van het RIVM in het kader van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997.

7. Bevordering veranderingsproces

De uitwerking van het advies van de Commissie, de intenties van het Platform en het kabinetsbeleid is complex, vraagt om een duidelijke doch flexibel te varen koers, gaat enkele jaren duren en is sterk afhankelijk van de inzet van betrokkenen in de zorg. Het curatieve-zorgbeleid stelt hoge eisen aan de organisatie van het veranderingsproces.

Het kabinet wil dit op de volgende wijze faciliteren:

Communicatie tussen overheid en veld

Het kabinet rekent het tot zijn verantwoordelijkheid het veld goed te informeren over zijn plannen voor de gezondheidszorg. Wederzijdse openheid en tweerichtingsverkeer in de communicatie zijn daarbij het devies. Dit houdt in: enerzijds het verstrekken van informatie, aan de andere kant het openstaan voor suggesties en ideeën uit het veld.

Goede communicatie betekent niet alleen het bekendheid geven aan de nieuwe koers en nieuwe beleidsmaatregelen. Ook voorlichting over het «waarom en waartoe» zal voorop moeten staan. De betrokken groepen zullen zowel rechtstreeks als via de publieke media moeten worden benaderd. Uitgangspunt zal zijn zoveel mogelijk aan te sluiten bij de activiteiten die veldpartijen momenteel zelf ontplooien en zoveel mogelijk gezamenlijke communicatieprojecten over specifieke thema's op te zetten. Het overleg in het Platform curatieve zorg heeft geleerd dat zo'n gezamenlijke aanpak mogelijk is, ook al zijn er op onderdelen verschillen van inzicht.

Overleg met veldpartijen

De implementatie van de veranderingen die in deze nota staan aangekondigd, vergt betrokkenheid en inzet van velen: huisartsen, medische specialisten, verpleegkundigen, andere beroepsbeoefenaren, ziekenhuizen, thuiszorg, verzekeraars. Niet alleen de werkers in de gezondheidszorg, maar ook de patiënten – en hun organisaties – zijn verantwoordelijk voor het behoud van een goed functionerend zorgstelsel. Het kabinet acht goede communicatie tussen «beleid en veld» daarbij van groot belang. Een van de voornaamste lessen uit het rapport-Willems is immers dat de mensen die bij het beleid betrokken zijn dit beleid ook daadwerkelijk moeten dragen.

Het kabinet wil de goede verstandhouding, zoals deze bijvoorbeeld tijdens het overleg in het Platform curatieve zorg is gebleken, graag benutten om met enige regelmaat met betrokkenen overleg te voeren over de voortgang van het veranderingsproces.

Monitoring veranderingen

Een eerste voorwaarde voor een verantwoorde ontwikkeling van beleid is dat we de ontwikkelingen in het veld goed volgen. Dit geldt voor de overheid en de betrokken (koepel)organisaties. Voor een gemeenschappelijke beleidsontwikkeling is het bovendien van belang dat we onze inzichten delen. Het voornemen is, elk jaar een «branche-rapport» over de curatieve zorg uit te laten brengen. Zo'n rapport kan worden opgesteld door een onafhankelijk onderzoeksinstituut. Zo moeten overheid en veld voldoende inzicht krijgen in de ontwikkelingen in de organisatie, samenwerking en bekostiging van de curatieve zorg. Op deze wijze kunnen we nagaan of de maatregelen een voldoende bijdrage leveren aan de beleidsdoelstellingen voor de curatieve zorg.

Departementale organisatie

Binnen het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport wordt binnenkort de Directie Curatieve Somatische Zorg opgericht. Daardoor ontstaat voor het veld een herkenbaar aanspreekpunt en kan de voorbereiding van de politieke besluitvorming over bovengenoemde onderwerpen op een doelmatiger wijze plaatsvinden.

8. Slotbeschouwing

Zorg op maat en een doelmatige organisatie van de curatieve zorg. Dat zijn de doelen van het kabinetsbeleid op dit gebied. De Commissie Biesheuvel meende dat de door haar voorgestelde maatregelen in 5 jaar kunnen worden getroffen. Na het uitbrengen van het advies is nu ruim 1 jaar verstreken. Dat was een vruchtbaar jaar. De betrokkenen en de politiek hebben in die tijd hun gedachten over het advies van de Commissie gevormd. Het rapport van het Platform curatieve zorg is een belangwekkende uiting van de opvattingen van betrokkenen. De politieke koers wordt nu met deze beleidsnota bepaald. Naar de vaste overtuiging van het kabinet is dat een heldere koers, die aansluit bij de gedachten die in het veld leven. Overleg met het veld – bestaande uit hoog opgeleide professionele werkers – is een conditio sine qua non voor dit beleid. Deze nota bevat dan ook een koersrichting die nadrukkelijk ruimte biedt voor de opvattingen en eigen invulling door de professionals in de zorg.

Samengevat, waar leidt deze koers naar toe? Kort gezegd naar het scheppen van ruimte en het aanbrengen van incentives die tot zorg op maat en doelmatigheid moeten leiden. Zorg die nodig is, moet geboden worden; zorg die niet nodig is niet. Het kabinet ziet het volgende perspectief: De huisarts behandelt (nog) meer patiënten zelf. Hij is de spil in het continuüm van zorg. In de bekostiging, facilitering en het kwaliteitsbeleid van huisartsen, medische specialisten en ziekenhuizen komen incentives waardoor huisartsen meer zelf doen en waardoor huisartsen en de specialistische zorg beter samenwerken.

De organisatie en bekostiging van de specialistische zorg in het ziekenhuis is doelmatiger en transparanter. Het «ziekenhuis-nieuwe-stijl» is een organisatie waarin de functies van medische-specialistenmaatschappen zijn geïntegreerd met andere ziekenhuisfuncties. Produkttyperingen en -prijzen zijn voor de zorgverleners, management en verzekeraars een belangrijk sturingsmiddel.

Het ziekenhuis-nieuwe-stijl heeft een grotere eigen verantwoordelijkheid voor het (financieel) management van de eigen organisatie en is daarop ook aanspreekbaar. Er zullen minder centrale regels zijn op het gebied van planning, bouw, tarieven en budgetten. Ook dat zal een doelmatiger werkwijze bevorderen. Tegelijkertijd betekent dit dat ziekenhuizen zich toetsbaar op moeten stellen.

Verzekeraars zorgen voor het leeuwedeel van de financiële middelen voor de curatieve zorg. Verzekeraarsbudgettering zal voldoende incentives geven om mede met behulp van de financiën tot zorginhoudelijke sturing over te gaan. Hierbij zal telkens een evenwicht worden gevonden tussen volumebeheersing en (wettelijke) aanspraken van verzekerden.

Last but not least zal het toenemen van de eigen verantwoordelijkheid (eigen betalingen) van de patiënt ertoe leiden dat hij of zij niet langer accepteert dat er geen zorg op maat wordt geboden.

Bij dit alles is een op samenwerking gerichte houding en inzicht in de werkzaamheden van de betrokkenen van essentieel belang. Patiëntenzorg vindt plaats in een stad of dorp. Er zal dus door de betrokkenen veel geïnvesteerd moeten worden in een regionale vormgeving van een samenhangend curatieve-zorgbeleid. Het is een extra reden om zuinig te zijn met centrale regelgeving.

Bereidheid tot verandering is niet vanzelf verzekerd. De regering, maar meer nog de landelijke organisaties van artsen en andere professionals, ziekenhuizen, verzekeraars en patiënten zullen nadrukkelijk een bijdrage moeten leveren aan het vergroten van het draagvlak voor dit beleid. Dat moet bestaan in de regio bij degenen die belast zijn met de directe patiëntenzorg. Kortom, het kabinet heeft een voorzet gegeven – kan ook niet meer doen dan dat – in het veld moeten de doelpunten worden gemaakt.

9. Samenvattend actieprogramma

De modernisering van de curatieve zorg is voor een groot deel afhankelijk van de bereidheid van betrokkenen om zich voor verbeteringen van de patiëntenzorg in te zetten. Uit het voorgaande mag duidelijk zijn dat het kabinet erop vertrouwt dat de bereidheid tot verandering wordt omgezet in daden. Vaak zullen we meer kunnen bereiken door middel van overleg, overtuigingskracht en stimulansen, dan door middel van centraal opgelegde wet- en regelgeving. De wet- en regelgeving die het kabinet wil veranderen, heeft dan ook vooral een faciliterend karakter. De regels moeten ruimte scheppen voor regionaal georiënteerde vernieuwingen in de curatieve zorg. Dat is ons uitgangspunt. Het kabinet gaat daar pragmatisch mee om. Als blijkt dat de breed gedragen veranderingen onvoldoende door middel van zelfsturing in de regio worden verwezenlijkt, heeft de regering altijd nog de beschikking over wettelijke instrumenten.

Wat gaat het kabinet concreet ondernemen om het advies van de Commissie Biesheuvel uit te voeren? Het kabinet vat zijn voornemens voor de curatieve zorg hieronder nog eens samen.

Huisartsen en transmurale zorg

– overleg met huisartsen en verzekeraars over de bekostiging van de huisartsenhulp en de verplichte verwijsfunctie met het doel de regiefunctie van de huisarts te versterken;

– wijziging van de tariefstructuur per 1 januari 1997;

– verplichte verzekering voor huisartsenhulp;

– overleg over het wegnemen van barrières voor transmurale zorg;

– ondersteuning van zorginhoudelijke vernieuwing van transmurale zorg.

Medische specialisten

– financiële steun voor lokale initiatieven voor een gewijzigde bekostigingsstructuur;

– wijziging van de wetgeving om tot een geïntegreerde aanspraak voor specialistische en ziekenhuiszorg te komen per 1 januari 1997;

– ontwerpen van regelgeving om tot integratie van financiële stromen tussen ziekenhuizen en specialisten te komen per 1 januari 1997;

– landelijke regeling tot afschaffing van de goodwill.

Ziekenhuizen

– afschaffing van de Nadere Detaillering van de Erkenningsbeschikking (specialistenplaatsen) per 1 januari 1996;

– beperking van de reikwijdte (deregulering) van de huidige Wet Ziekenhuisvoorzieningen per 1 januari 1996;

– afschaffing van het planningsinstrumentarium van de WZV en vervanging daarvan door een wettelijk stelsel van bouwprioriteiten (wetswijziging) per 1 januari 1997;

– opstellen van een eerste sectorale zorgvisie ter onderbouwing van bouwprioriteiten per 1 januari 1997;

– wijziging van het budgetteringssysteem van ziekenhuizen per 1 januari 1997 (afschaffing semi-vaste budgetcomponent);

– ondersteunen van de ontwikkeling van produkttyperingen;

– opstellen van een ontwerp-regeling voor de beheersing en planning van bijzondere voorzieningen (tweede helft 1995);

– uitwerking zwaartepuntenbeleid academische ziekenhuizen;

– uitwerking voorstel voor toetsing van ziekenhuizen.

Verzekeraars

– invoering van een stelsel van verzekeraarsbudgettering met volledige afschaffing van nacalculatie en verevening per 1-1-1998.

– invoering van een systeem van premiebandbreedte voor de particuliere verzekeraars

Opleidingscapaciteit

– stimuleren van de oprichting van een opleidingsfonds en een capaciteitsorgaan teneinde de versnipperde financiering te bundelen en de instroom beter te beheersen.

Kwaliteitsbeleid en informatievoorziening

– invoering Wet BIG en Kwaliteitswet Zorginstellingen;

– overleg over het bevorderen van het gebruik van standaarden;

– overleg over het opzetten van regionale ondersteuning van beroepsbeoefenaren;

– overleg over en bevordering van de vereenvoudiging en verbetering van de onderlinge informatievoorziening, alsmede standpuntbepaling over reeds uitgebrachte adviezen over de informatievoorziening aan de overheid;

– rapportage van de Inspectie Gezondheidszorg over de «staat van de gezondheidzorg».

Veranderingsproces

– overleg over de opzet en uitvoering van een gemeenschappelijk communicatieplan;

– jaarlijks uitbrengen van een onafhankelijk branche-rapport over de curatieve zorg.

Aan de hand van het branche-rapport wordt beoogd, de betrokkenen zelf, het kabinet en het parlement inzicht te verschaffen in de voortgang van het veranderingsproces. Daardoor kan zonodig tijdige bijsturing van dit proces plaatsvinden.


XNoot
1

Brief van 20 maart 1995 over de uitwerking regeerakkoord zorgverzekeringen en kostenbeheersing. Kamerstukken II, 1994–1995, 24 124, nrs. 1–2.

XNoot
2

Commissie modernisering curatieve zorg. Gedeelde zorg is betere zorg. Zoetermeer, 1994.

XNoot
3

Brief van 18 februari 1994. Kamerstukken II, 1993–1994, 23 619, nr 1.

XNoot
4

Nationale Raad voor de Volksgezondheid, College van Ziekenhuisvoorzieningen. Advies Transmurale somatische zorg. 1995.

XNoot
5

Gezondheidsraad. Medisch handelen op een tweesprong. Den Haag 1991.

XNoot
6

Nationale Raad voor de Volksgezondheid, College van Ziekenhuisvoorzieningen. Advies Transmurale somatische zorg. 1995.