GEMEENTEBLAD
Officiële uitgave van de gemeente Alphen aan den Rijn

Algemeen controleplan Wmo en Jeugdwet gemeente Alphen aan den Rijn
Versie 2025

Inhoud
Inhoud 2
1. Inleiding 3
2. Wettelijke kaders 4
2.1 Jeugdwet 4
2.2 Wmo 2015 5
2.3 AVG 6
3. Controleprocessen 6
3.1 Formele controle 8
3.2 Onderzoek op naleving van contractafspraken 9
3.3 Materiële controle 9
3.4 Detailcontrole 10
3.5 Fraudeonderzoek 11
4. Algemene risicoanalyse 11
4.1 Risico-dimensies en risico’s 12
5. Materiële controle: inzet van algemene controle-instrumenten 13
5.1 Controledoelen 13
5.2 Algemene controle-instrumenten 15
5.3 Controle-activiteiten 17
5.4 Bevoegdheden en verantwoordelijkheden 18
6. Materiële controle: inzet van specifieke controle-instrumenten 18
6.1 Specifieke risicoanalyse 19
7. Gevolgen van de materiële controle 22
Bronnenlijst 27
Bijlage 1: Tabel Algemene risicoanalyse (niet limitatief) 28
1.

Inleiding
Gemeenten zijn verantwoordelijk voor het organiseren van toegang, kwalitatief en kwantitatief passend aanbod, inkoop- en contractmanagement, financiële administratie, afhandeling, controle op én handhaving van rechtmatigheid van de door aanbieders van Wmo en Jeugdhulp bij de gemeente gedeclareerde prestaties.
De gemeente Alphen aan den Rijn voert controles uit op rechtmatigheid en doelmatigheid om de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de diensten in de Jeugdwet te waarborgen voor de burgers van de gemeente. Deze controles worden uitgevoerd om te beoordelen of de gedeclareerde prestaties van aanbieders terecht zijn ingediend.
In dit algemene controleplan vindt u de verschillende controles die de gemeente inzet. Eén daarvan is de materiële controle. Voor het uitvoeren van de materiële controle is een algemene risicoanalyse en de opzet van een algemeen controleplan nodig (1).
Aangezien de regeling Jeugdwet de benodigde stappen van een materiële controle uitvoerig beschrijft en er in de Wmo hierover geen bepalingen zijn opgenomen, wordt de Regeling Jeugdwet in dit algemeen controleplan als belangrijkste kader c.q. leidraad gebruikt.
Op basis van dit huidige algemene controleplan, inclusief de daarin opgenomen algemene risicoanalyse, is de gemeente gerechtigd een materiële controle te starten. De materiële controle richt zich op alle door de gemeente gecontracteerde aanbieders en alle door hen geleverde en gedeclareerde zorgprestaties. Daarnaast kan de materiele controle zich richten op zorg die is ingekocht door budgethouders middels een persoonsgebonden budget ( PGB).
(1) Regeling Jeugdwet, artikel 6b.3
2.

Wettelijke kaders
De controle op rechtmatigheid is een verantwoordelijkheid van de gemeente. Onderzoeken naar en/of controles op rechtmatigheid van geleverde en gedeclareerde Wmo ondersteuning en jeugdhulp kunnen binnen drie verschillende juridische kaders worden uitgevoerd:
- Strafrecht; met name relevant bij fraudeonderzoek;
- Publiekrecht (bestuursrecht); gericht op compliance met wet- en regelgeving;
- Privaatrecht; gericht op compliance met de Overeenkomst tussen gemeente en aanbieder(s).
2.1

Jeugdwet
Tijdens een onderzoek of controle kunnen meerdere van bovengenoemde kaders worden ingezet, tegelijkertijd of in tijd op elkaar volgend. Hierin wordt ook voorzien door de Regeling Jeugdwet (deel van het bestuursrechtelijk kader), waarbij bijvoorbeeld de formele controle op declaraties eveneens gericht is op afspraken zoals deze zijn vastgelegd in de (privaatrechtelijke) Overeenkomst.
Een onderzoek naar rechtmatigheid wordt in stappen opgebouwd, waarbij de uitkomsten van een eerdere stap van invloed zijn op welke vervolgstappen wel of niet geïndiceerd lijken, om tot voldoende zekerheid in relatie tot onderkende risico's op onrechtmatigheden te komen. De principes van subsidiariteit (inzet van minst ingrijpende middel om een bepaald doel te bereiken) en proportionaliteit (redelijke verhouding tussen het doel en het ingezette middel, en dus tussen de ernst en mate van risico en in te zetten onderzoek) spelen ook een rol in het kiezen van stappen en hoe iedere stap wordt ingevuld. Met het oog op deze principes kan de gemeente indien nodig ook (voor)onderzoeken inzetten binnen de eigen afdelingen (toegang, contractmanagement, financiële afdeling, toezicht, handhaving) om signalen van en/of reeds onderkende risico's op onrechtmatigheden te onderzoeken, voordat de aanbieder gevraagd wordt om actief bij te dragen aan een onderzoek naar rechtmatigheid.
Idem geldt dit voor de juridische kader(s) die daarbij op enig moment in het onderzoeksproces te hanteren zijn. Ieder juridisch kader is geassocieerd met eigen mogelijkheden tot het doen van onderzoek en het opleggen van gevolgen of sancties. Strafrechtelijk onderzoek zal daarbij in belangrijke mate gebaseerd zijn op het Wetboek van Strafrecht, terwijl privaatrechtelijk onderzoek sterk bepaald wordt door het Algemeen Burgerlijk Wetboek en specifieke bepalingen in de Overeenkomst. Bij publiekrechtelijk onderzoek dient met meerdere wetten en bijbehorende regelgeving rekening te worden gehouden. Denk bijvoorbeeld aan de Algemene Wet Bestuursrecht en de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Bij jeugdhulp zijn ook de Jeugdwet (2) en bijbehorende regelgeving belangrijk en daarnaast diverse wetten en beroepscodes die kaders voor professionele zorgverleners bieden.
Centrale wet- en regelgeving (Jeugdwet, Regeling Jeugdwet, Besluit Jeugdwet) en lokale regelgeving (Verordening Sociaal domein (3) , eventuele nadere regels, beleidsregels, besluiten en protocollen) bieden belangrijke kaders voor rechtmatigheid binnen de Jeugdwet. Voor de uitvoer van diverse soorten controles zijn binnen de genoemde wettelijke kaders in ieder geval de volgende aandachtspunten van belang:
- De Regeling Jeugdwet definieert formele controle, materiële controle en fraudeonderzoek.
- In de Regeling Jeugdwet staat vermeld dat het college of een door het college aangewezen persoon bevoegd is om bij de declaratie vermelde persoonsgegevens verder te verwerken voor zover dat noodzakelijk is voor materiële controle en/of fraudeonderzoek (4).
- De geheimhoudingsplicht voor aanbieders ten aanzien van het (medisch) dossier uit de WGBO en de bescherming van persoonsgegevens overeenkomstig de AVG vervalt op basis van:
o De beschreven kaders in de Regeling Jeugdwet voor gegevensuitwisseling en gebruik van bijzondere persoonsgegevens. (5)
o De verplichte medewerking door aanbieders aan controles/onderzoeken die in de Regeling Jeugdwet is vastgelegd. (6)
- (2)
Artikel 8.1.4 Jeugdwet
- (3)
Verordening Sociaal domein Alphen aan den Rijn
- (4)
Regeling Jeugdwet, artikel 6a.7, lid 2
- (5)
Regeling Jeugdwet, § 6b
- (6)
Regeling Jeugdwet, artikel 6b.1, lid 3
2.2

Wmo 2015
De wettelijke grondslag voor de toezichthoudende taak van de gemeente binnen de reikwijdte van de Wmo 2015 is neergelegd in artikel 6.1, eerste lid van de Wmo 2015: “Het college wijst personen aan die belast zijn met het houden van toezicht op de naleving van het bepaalde bij of krachtens deze wet.”
Het toezicht op de naleving van de Wmo 2015 omvat de bij en krachtens de Wmo 2015 gestelde regels.
Ten eerste zijn dit de regels uit de Wmo 2015 zelf. Ten tweede zijn dit de regels die in de gemeentelijke verordening Wmo 2015 en nadere beleidsregels zijn opgenomen. En ten derde vallen de voorwaarden die de gemeente in overeenkomsten met aanbieders heeft opgenomen ook onder de toezichthoudende taak.
De gemeente Alphen aan den Rijn heeft bij verordening de regels die noodzakelijk zijn voor de uitvoering vastgesteld. Zo staan in artikel 30 kwaliteitseisen opgenomen. (7) Tevens zijn in de verordening regels opgesteld voor de bestrijding van het ten onrechte ontvangen van een maatwerkvoorziening of een persoonsgebonden budget, alsmede van misbruik (8) of oneigenlijk gebruik van de wet. In dit kader mag de gemeente bijzondere persoonsgegevens gebruiken. (9)
- (7)
Verordening Sociaal domein Alphen aan den Rijn artikel 30
- (8)
Verordening Sociaal domein Alphen aan den Rijn artikel 8
- (9)
Wmo 2015, artikel 5.1.1, lid 5b samen met artikel 2.3.10
2.3

AVG
Op grond van artikel 9 lid 1 AVG is de verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid in beginsel verboden tenzij een sectorspecifieke wet een uitzondering maakt conform artikel 9 lid 2 AVG. Op grond van artikel 9 lid 3 AVG mogen de bijzondere persoonsgegevens worden verwerkt onder de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar die krachtens Unierecht of lidstatelijk recht of krachtens door nationale bevoegde instanties vastgestelde regels aan het beroepsgeheim is gebonden, of door een andere persoon die eveneens krachtens Unierecht of lidstatelijk recht of krachtens door nationale bevoegde instanties vastgestelde regels tot geheimhouding is gehouden. Overigens zullen in het kader van handhaving en naleving niet altijd bijzondere persoonsgegevens hoeven te worden uitgewisseld.

3. Controleprocessen
Er kunnen vanuit verschillende juridische kaders verschillende soorten vooronderzoeken, onderzoeken en controles worden uitgevoerd door de gemeente. Afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het geval heeft de gemeente de vrijheid en ruimte om specifieke vormen van controle in te zetten. De verschillende vormen worden hieronder toegelicht.
Intern onderzoek
De gemeente kan een intern onderzoek starten naar de ervaringen in het samen werken met één of meer aanbieders en/of het werken met het gekozen stelsel (incl. regelgeving, Overeenkomst, protocollen, producten en processen) inclusief kwetsbaarheden, signalen en risico’s in relatie tot rechtmatigheid.
Voorbeelden van een aanleiding voor een dergelijk onderzoek kan zijn; een vermoeden van onrechtmatigheid bij één aanbieder of een groep aanbieders, of omdat de gemeente een algemeen beeld van de werking van interne processen wenst. Analyses en/of uitvragen kunnen plaatsvinden bij functionarissen werkzaam bij de:
- Toegang, inclusief inzet van bijvoorbeeld:
o algemeen onderzoek naar processen
o algemeen onderzoek naar producten
o onderzoek van algemene gegevens (niet herleidbaar tot cliënt) / audit bij in het werken met een aanbieder
o sociaal-medische ondersteuning van de toegang op cliëntniveau, met speciale aandacht voor kwaliteit en rechtmatigheid van de ondersteuning
- Contractmanagement
- Financiële administratie
- Toezicht
- Handhaving

Top-down analyses (niet limitatief)
Via data-analyse, benchmarking en spiegelinformatie wordt opvallend declaratiegedrag in kaart gebracht. Dit kan zowel op risiconiveau als op zorgaanbiedersniveau plaatsvinden.
Bottom-up signalen (niet limitatief)
Voorbeelden:
- Signalen vanuit de Inspectie (IGZ, IJZ), IKZ of Wmo/Jeugdwet toezichthouder;
- Signalen vanuit een collega gemeente of VNG;
- Signalen vanuit het veld;
- Signalen vanuit media;
- Signalen van burgers, cliëntraden of zorgaanbieders;
- Analyses van risico’s voortkomend uit contracten/raamovereenkomsten en het inkoopprogramma van de gemeente Alphen aan den Rijn;
- Uitkomsten eigen onderzoeken en eerdere uitgevoerde controles;
- Signalen vanuit de organisatie: o.a. inkopers, contractmanagers, de toegang, afdeling facturatie, etc.

Cliëntbelevingsonderzoek
Een cliëntbelevingsonderzoek (10) kan de volgende vormen hebben:
- Door of namens gemeente opgezet algemeen onderzoek, gericht op alle aanbieders of een groep van aanbieders
- Door of namens gemeente opgezet gericht onderzoek, gericht op een specifieke aanbieder
- Beoordeling van door aanbieder uitgevoerd onderzoek
(10)Verordening Sociaal domein Alphen aan den Rijn, hoofdstuk 9
3.1

Formele controle
In de Regeling Jeugdwet is vastgelegd dat persoonsgegevens mogen worden verwerkt ten behoeve van bekostiging (§6a.), waarbij specifieke persoonsgegevens worden beschreven die bij het in rekening brengen vermeld worden (artikelen 6a.1 - 6a.3), en tevens verwerkt worden bij het verrichten van een formele controle (artikel 6a.7).
In de Wmo 2015 is in hoofdstuk 5 Gegevensverwerking opgenomen dat het College bevoegd is tot het verwerken van persoonsgegevens van de cliënt.
In de Regeling Jeugdwet (Artikel 1) staat formele controle als volgt omschreven:
een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of het gedeclareerde bedrag:
1°. een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen de gemeente van het college;
2°. een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst;
3°. een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is, en
4°. overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten;
Tot bovenstaande wordt ook gerekend of de ingediende declaratie valt binnen de namens het college afgegeven beschikking (qua omvang, duur, intensiteit, product). Ook kan in deze fase gedacht worden aan verwijzingen zoals bedoeld in artikel 2.6 lid 1 onder e van de Jeugdwet.
Formele controles betreffen een controle op een deel van de rechtmatigheid van de ingediende declaraties en worden uitgevoerd bij de reguliere verwerking van facturen. Formele controles omvatten geen toetsing van feitelijke levering, wat een belangrijk onderdeel van rechtmatigheid is.
Aan de uitkomst van een formele controle kunnen, nadat de onregelmatigheden aan de aanbieder kenbaar zijn gemaakt en de aanbieder de mogelijkheid heeft gehad te reageren, de genoemde gevolgen en acties van hoofdstuk 7 worden verbonden.
3.2

Onderzoek op naleving van contractafspraken
Door de gemeente wordt getoetst of aanbieders zich houden aan de met gemeente gemaakte afspraken.
De gemeente kan naar aanleiding van algemeen onderkende risico's en/of ontvangen signalen over een bepaald product, een groep aanbieders of een specifieke aanbieder, een (voor)onderzoek naar de naleving van wet- en regelgeving starten met de Overeenkomst (privaatrechtelijk kader) als uitgangspunt.
Het (voor)onderzoek kan zowel intern bij de gemeente als bij de aanbieder plaats vinden. Denk aan, maar niet gelimiteerd tot, een uitvraag bij de toegang, contractmanagement, administratie of bij de aanbieder, schriftelijk en/of mondeling.
Een (voor)onderzoek kan - bij gebleken onvoldoende zekerheid over de naleving van wet- en regelgeving en/of contractafspraken - ertoe leiden dat nader, verdiepend onderzoek wordt ingezet in de vorm van een of meer van de hieronder beschreven soorten controles (materiële controle, detailcontrole, fraudeonderzoek).

3.3 Materiële controle
In de Regeling Jeugdwet (Artikel 1) staat materiële controle als volgt omschreven:
een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of de gedeclareerde prestatie;
1. is geleverd (feitelijke levering) en,
2. of die prestatie (conform wettelijk vereiste inzet van gepaste zorg en professionele standaarden):
a. aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp,
b. indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt,
c. past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts,
d. aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is, of
e. aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering;
Ad 1. Feitelijke levering kan in diverse vormen van onderzoek worden onderzocht, waaronder in een materiële controle en/of in een onderzoek zoals (eventueel) vastgelegd in de Overeenkomst tussen gemeente en aanbieder.
Ad 2. De wettelijk vereiste inzet van gepaste zorg en professionele standaarden omvat:
- Gepaste zorg in de zin van realistisch te verwachten uitkomsten bij de geleverde en gedeclareerde individuele voorziening:
o Noodzakelijkheid
o Effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid, cliëntgerichtheid (11)
o Relevante bijdrage aan:
o gezond en veilig opgroeien en zich ontwikkelen (Jeugdhulp) (12)
o zelfredzaamheid en participatie (13) (Wmo)
- Professioneel handelen bevat minimaal; werken conform professionele kwaliteitskaders (inhoud en referentie; Jeugdwet, artikel 4.1.1 lid 2 en 3), zoals bijvoorbeeld:
o zorgvuldige indicatiestelling, zowel bij de start van als tijdens de individuele jeugdhulp
o werken met een actueel, concreet en met cliënt overeengekomen hulpverleningsplan
o evaluaties
o handelen conform stand van wetenschap en praktijk
o norm van de verantwoorde werktoedeling
11) Jeugdwet, artikel 4.1.1 lid 1 en Wmo 2015, artikel 3.1 lid 2 onder a
(12) Jeugdwet, artikel 2.3 lid 1
(13) Wmo 2015, artikel 2.3.5 lid 3
3.4

Detailcontrole
In de Regeling Jeugdwet staat detailcontrole als volgt omschreven: (14)
onderzoek door het college of door een door het college aangewezen persoon naar bij een aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in de gemeente waarvoor het desbetreffende college werkzaam is, ten behoeve van materiële controle of fraudeonderzoek;
Detailcontrole dient dus ter verdieping van een materiële controle of een fraudeonderzoek en is daarmee een vervolgfase van de materiële controle. In het verlengde van een materiële controle zal detailonderzoek (zwaarste controle-instrument) alleen worden ingezet als na het uitvoeren van het algemene controleplan onvoldoende zekerheid bestaat ten aanzien van een van de controledoelen uit het algemene controleplan, of als van tevoren wordt ingeschat dat het controledoel niet kan worden behaald met de inzet van een algemeen controle-instrument. (15) Daarbij zal de detailcontrole worden uitgevoerd nadat is voldaan aan de volgende voorwaarden; (16)
a. het college heeft een specifieke risicoanalyse verricht op de bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan, bedoeld in artikel 6b.3, tweede lid;
b. het college heeft naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen;
c. het overeenkomstig onderdeel b vastgestelde specifieke doel van de materiële controle kan zonder detailcontrole niet worden bereikt;
d. uit het specifieke controleplan blijkt dat in het kader van de detailcontrole niet meer persoonsgegevens worden verwerkt dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is;
e. het college heeft de aanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende en – op verzoek van de aanbieder schriftelijke – informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de in dit lid genoemde voorwaarden.
(14) Regeling Jeugdwet, artikel 1
(15) Regeling Jeugdwet, artikel 6b.3 lid 3 en 4 en artikel 6b.5 lid 1 onder c.

3.5 Fraudeonderzoek
In de Regeling Jeugdwet (Artikel 1) staat fraudeonderzoek als volgt omschreven:
een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente een bedrag als bedoeld in artikel 6a.1 in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben;
De volgende hoofdstukken richten zich op de algemene risicoanalyse, de materiële controle met inzet van algemene controle-instrumenten, detailcontrole met specifieke controle-instrumenten, en eventuele gevolgen van materiële controle omdat hieraan in de Regeling Jeugdwet specifiek eisen worden gesteld.

4. Algemene risicoanalyse
De algemene risicoanalyse is de basis voor het algemene controleplan. De risicoanalyse heeft als doel om alle relevante risico’s in beeld te brengen die niet al door maatregelen als formele controle worden beheerst. Het resultaat is een lijst met risico’s die de gemeente ziet binnen de Wmo en de Jeugdwet en die als leidraad dient bij de uitvoer van materiële controles. Zie ’Tabel Algemene risicoanalyse’ in bijlage 1 voor de op dit moment geldige algemene risicoanalyse.
Het opstellen, vaststellen en zo nodig bijstellen van de algemene risicoanalyse zijn doorlopende processen. Een algemene risicoanalyse en een algemeen controleplan zijn harde, minimale eisen om een materiële controle te mogen starten. Een algemene risicoanalyse en een algemeen controleplan bieden ook relevante kaders voor alle (reguliere of door een signaal geïndiceerde) analyses, controles of (voor)onderzoeken die plaats kunnen vinden voordat het tot de beslissing komt om een materiële controle te starten. Daarnaast behoudt de gemeente zich het recht voor om gedurende de uitvoer van dit algemene controleplan nieuwe signalen en/of risico’s op te pakken indien deze zich voordoen en het vermoeden bestaat dat deze tot mogelijke financiële schade en/of gebrekkige cliëntwaarde kunnen leiden.
De op dit moment vastgestelde algemene risicoanalyse is tot stand gekomen op grond van:
- Inventarisatie van signalen en risico’s
Voor de inventarisatie van signalen en risico’s zijn de volgende bronnen gebruikt:
o Reeds uitgevoerde (formele) controles;
o Wet- en regelgeving/verordening en jurisprudentie;
o Professionele standaarden/richtlijnen;
o Bekende risico’s uit de volwassen GGZ, voor zover van toepassing voor de K&J GGZ; (17)
o Contractafspraken;
o Signalen uit gesprekken in het kader van contractmanagement;
o Externe signalen van bijvoorbeeld VNG, IKZ, media (Pointer lijst), burgers, etc.
- Impactanalyse
Om tot een lijst met de belangrijkste risico objecten te komen is meegewogen of:
o al een beheersmaatregel is ingericht waardoor het risico voldoende is gemitigeerd;
o een risico bij het zich voordoen daarvan tot financiële schade (te hoge uitgaven) kan leiden;
o een risico bij het zich voordoen daarvan tot een gebrekkige cliëntwaarde kan leiden.
(16) conform Regeling Jeugdwet, artikel 6b.5
(17) o.a. ‘EX-19-2358 Risicolijst en toelichting cGGZ 2020’ dat is gepubliceerd op de site van Zorgverzekeraars Nederland
4.1

Risico-dimensies en risico’s
De algemene risicoanalyse en de impactanalyse hebben geleid tot drie belangrijke dimensies. In elk van deze dimensies worden risico's onderkend die, als deze tot daadwerkelijke onrechtmatigheid leiden, substantiële impact hebben in de zin van te hoge uitgaven en/of onvoldoende positieve resultaten voor de cliënten.
De drie risico-dimensies zijn:
- Financiële rechtmatigheid
- Rechtmatigheid in de zin van gepaste zorg
- Rechtmatigheid in de zin van professioneel verantwoord handelen

5.Materiële controle: inzet van algemene controle-instrumenten
Een materiële controle omvat in eerste instantie en aanleg uitsluitend de inzet van algemene controle-instrumenten. Alleen in het geval dat het controledoel met de inzet van algemene controle-instrumenten niet is behaald na of, in geval van een onderbouwde inschatting dat deze niet kán worden behaald, met de inzet van algemene controle-instrumenten, kan worden overgegaan tot de inzet van specifieke controle-instrumenten (detailcontrole, zie volgende hoofdstuk).
Relevante, feitelijke informatie die al voor de inzet van een materiële controle verzameld is wordt meegenomen in de materiële controle. Dit kan bijvoorbeeld informatie zijn uit eigen analyses binnen de gemeente, feiten uit formele controles of onderzoeken naar de naleving van contractafspraken en/of uit gesprekken tussen contractmanagers en aanbieder. Ook relevante informatie die tijdens de looptijd van de materiële controle beschikbaar komt uit andere onderzoeken wordt meegenomen.
Binnen de controleprocessen, en dus ook bij de opzet en uitvoer van een materiële controle, hanteert de gemeente de uitgangspunten van subsidiariteit, proportionaliteit en noodzakelijkheid tot het verwerken van persoonsgegevens gelet op het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval.
Controles in controlejaren 2025 en later kunnen ook met terugwerkende kracht worden ingezet voor jeugdhulp en Wmo voorzieningen die in voorgaande jaren zijn geleverd, hierbij wel rekening houdend met mogelijke verjaringstermijnen.
Bij de inzet van een materiële controle bij een specifieke aanbieder, wordt deze vooraf geïnformeerd over de aanleiding, het doel en de vorm van controle. Dat geldt niet voor de hierboven in de tweede alinea benoemde activiteiten, die plaats kunnen vinden voordat formeel besloten wordt een materiële controle in te zetten.

5.1 Controledoelen
Het college stelt (18) voorafgaand aan de uitvoering van de materiële controle het doel ervan vast door te bepalen:
Wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat door de aanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd en, indien het college de materiële controle daar ook toe wenst uit te strekken, of die prestatie;
a. aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie, jeugdhulp of een individuele Wmo maatwerkvoorziening,
b. indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie, jeugdhulp of een individuele Wmo maatwerkvoorziening te verstrekken, binnen dat mandaat valt,
c. past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts,
d. aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is, of
e. aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering.
Bovenstaande betekent, in het licht van de vastgestelde controle-dimensies en in lijn met de algemene risicoanalyse opgenomen in dit algemene controleplan, dat het controledoel omhelst:
Het met voldoende zekerheid vaststellen dat sprake is van rechtmatigheid in relatie tot de risico's op het gebied van financiële rechtmatigheid en/of gepaste zorg en/of professioneel verantwoord handelen.
Er is sprake van voldoende zekerheid als aannemelijk is dat in meer dan 95% van de gedeclareerde trajecten of facturen voldaan is aan de specifiek relevante eisen uit wet- en regelgeving.
Controle-dimensies
- Financiële rechtmatigheid
- Rechtmatigheid in de zin van gepaste zorg
- Rechtmatigheid in de zin van professioneel verantwoord handelen
De materiële controle op rechtmatigheid richt zich op de declaraties die door de aanbieders bij het college zijn verantwoord en wordt uitgevoerd op de inhoud van de gedeclareerde hulp. Dit houdt in dat het college het volgende nagaat:
a. is de hulp daadwerkelijk geleverd; en
b. is de hulp in overeenstemming met:
- de beschikking van de gemeente;
- een bepaling jeugdhulp van de GI;
- de verwijzing van de huisarts, medisch-specialist of jeugdarts;
- een rechterlijke uitspraak.
De materiële controle op doelmatigheid richt zich op de balans tussen geleverde zorgprestaties en kosten die door de aanbieders zijn verantwoord waarbij onder andere wordt gekeken of de geleverde zorgprestaties aansluiten bij de zorgvraag van cliënten. Met zorgprestaties wordt zowel de omvang van de verleende zorg als de aard van de verleende zorg bedoeld. Met de kosten wordt de feitelijke uitnutting van de begrote jeugdhulp en Wmo budgetten van de gemeente bedoeld. Dit houdt in dat het college het volgende nagaat:
- wat is het aantal cliënten;
- wat is het aantal zorguren;
- wat is de zorgzwaarte;
- sluit de zorg aan op de wens van de cliënt;
- past de geleverde zorg binnen de indicatie van cliënt;
- hoe verhoudt de geleverde zorg van de aanbieder zich ten opzichte van andere aanbieders.

5.2 Algemene controle-instrumenten
Bij de inzet van algemene controle-instrumenten worden geen tot de persoon herleidbare gegevens betrokken, anders dan die gegevens die al bekend zijn bij de gemeente.
De inzet van bepaalde of een combinatie van algemene controle-instrumenten zal gericht plaats vinden. Hierbij wordt rekening gehouden met de verwachte bijdrage van elk controle-instrument aan het behalen van het controledoel.
Voorbeelden van algemene controle-instrumenten zijn (niet limitatief): (19)
- informatieverzoek, bijvoorbeeld digitaal aanleveren van de AO/IC of gedefinieerde en vastgelegde zorgpaden, of een schriftelijke toelichting op de bevindingen uit de algemene risicoanalyse
- gesprek met de aanbieder
o over de controleobjecten en hoe de aanbieder de daarin onderkende risico's (zoals vast gesteld in de algemene risicoanalyse) beheerst
o over signalen en risico's zoals die reeds in (voor)onderzoek of analyses geïdentificeerd en onderzocht zijn en wat daarbij gebleken is
o overige relevante onderwerpen
- gesloten vragenlijst waarbij de aanbieder zelf een controle uitvoert op (een steekproef van) ingediende declaraties
- enquête onder cliënten/jeugdigen waarin vragen worden gesteld over de feitelijke levering en ervaren kwaliteit
- beoordelen van jaarverslagen, accountantsverklaringen en productieverantwoordingen
- Statistische analyses, benchmarking en logica- en verbandcontroles die de gemeente op basis van de eigen administratie en de daarin opgenomen persoonsgegevens zelfstandig kan verrichten. Hierin legt de gemeente relaties tussen historische gegevens en gegevens van andere zorgverleners. Hierbij kan ook gedacht worden aan relaties tussen zorgverlening en de ontwikkeling van de cliëntenpopulatie en de geleverde zorg (spiegelinformatie). Deze informatie wordt vervolgens gebruikt om individuele zorgverleners te spiegelen en eventueel significante afwijkingen ten opzichte van de (landelijke) normen te verklaren. Indien uit de statistische analyse onvoldoende zekerheid verkregen wordt over de rechtmatigheid en doelmatigheid van de gedeclareerde zorg, worden overige controlemiddelen ingezet om voldoende zekerheid te verkrijgen.
Het is mogelijk om de algemene controle-instrumenten in te zetten bij een grotere groep aanbieders waarbij sprake is van een min of meer vergelijkbaar risico op onrechtmatigheid of bijvoorbeeld bij één enkele aanbieder waarbij één of meer signalen van mogelijke onrechtmatigheid dermate groot is dat deze de inzet van een materiële controle rechtvaardigt.
De gemeente behoudt zich recht voor om bepaalde algemene controle-instrumenten niet in te zetten als het controledoel daarmee niet kan worden behaald.
Een aanbieder mag volstaan met een bestedings- en/of bestuurdersverklaring wanneer de totale jaaromzet minder dan 125.000 euro bedraagt. Een controleverklaring van de accountant is dan niet nodig. De gemeente Alphen aan den Rijn kan aanvullende eisen stellen aan een bestedings- en/of bestuurdersverklaring.
(18) Overeenkomstig artikel 6b.2 van de Regeling Jeugdwet
(19) Diverse genoemde controle-instrumenten kunnen ook binnen andere soorten van controle worden ingezet.

Afronding na inzet van algemene controle-instrumenten
Wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat geen sprake is van onrechtmatigheid in de geleverde en gedeclareerde zorgprestaties, en daarmee het controledoel is behaald, eindigt de materiële controle. In het geval van voldoende zekerheid over onrechtmatigheden kan de materiële controle worden afgerond, waarna maatregelen genomen kunnen worden (zie hoofdstuk 7).
In het geval dat het controledoel niet bereikt is en/of niet bereikt kan worden met de inzet van algemene controle-instrumenten, en sprake is van onvoldoende zekerheid en/of de aanbieder en gemeente het niet eens worden over het feit dat sprake is van onrechtmatigheid of over de mate c.q. omvang van de onrechtmatigheid en passende maatregelen en/of compensatie, dan kan de gemeente specifieke controle-instrumenten inzetten (zie hoofdstuk 6).
Het college voert een detailcontrole uit wanneer uit de algemene controle voortgekomen bevindingen tot de conclusie leiden dat het controledoel nog niet behaald is en dat meer informatie, zoals het opvragen van aanvullende persoonsgegevens bij de aanbieders nodig is.

5.3 Controle-activiteiten
Jaarlijks vindt actualisatie plaats van de risicoanalyse. Hierbij worden risico’s geïnventariseerd en wordt de impact van de benoemde risico’s bepaald. Op basis van deze impactanalyse wordt bepaald welke risico’s geaccepteerd worden en welke niet. Risico’s die gekwalificeerd zijn als “midden” en “hoog” vormen de basis voor de controleactiviteiten. De risico’s met een score “laag” worden beschouwd als voorlopig voldoende gemitigeerde risico’s.
Onderstaande opsomming betreft een selectie van de thema’s /objecten waar de gemeente Alphen aan den Rijn zich onder andere op gaat richten. Combinaties van onderstaande punten krijgen een verhoogde prioriteit.
• ISD-verklaring; geen goedkeurende accountantsverklaring of verklaring met beperking over de gedeclareerde productie (door externe accountant);
• Resultaten uit spiegelinformatie die levering buiten de bandbreedte impliceert;
• Resultaten uit spiegelinformatie die consequente levering aan de randen van de bandbreedte impliceert;
• Signalen als forse overwinsten, tegenstrijdigheden in aangeleverde informatie, ondoorzichtige organisatiestructuren;
• Cliëntroutes waarbij het interne beheersingssysteem van de gemeenten minder aanknopingspunten biedt (alternatieve route);
• Cliënt langer dan gemiddeld in zorg vergeleken met landelijk gemiddelde doorlooptijden;
• Niet nakomen van contractuele afspraken in brede zin en specifiek met betrekking tot aanlevering van in het onderzoek overeengekomen informatie met betrekking tot juistheid, tijdigheid en volledigheid;
Naast de reguliere jaarlijks terugkomende controles worden, wanneer dit noodzakelijk is, controles uitgevoerd naar aanleiding van specifieke signalen.
5.4

Bevoegdheden en verantwoordelijkheden
De materiële controles worden bij de gemeenten uitgevoerd door de door het college van B&W van de gemeente Alphen aan den Rijn gemandateerde personen of gemandateerde functies. Daar waar de wet dit vereist zal de gemeente een BIG-geregistreerde persoon inzetten.
Naast de wettelijke taak tot het uitvoeren van controles gericht op de rechtmatigheid van de geleverde en gedeclareerde zorg kunnen de controles een toegevoegde waarde hebben voor het inkoopbeleid en -proces en de gemeentelijke regelgeving. De resultaten van de controles kunnen aanleiding geven om onder andere gemaakte afspraken/toekenningen en beleid te herzien en de toegang, het inkoopbeleid en -proces aan te scherpen.
6.

Materiële controle: inzet van specifieke controle-instrumenten
Specifieke controle-instrumenten: detailcontrole
Detailcontrole behoort volgens de Regeling Jeugdwet ook tot de materiële controle (art. 6b.1 lid 1), maar kan daarbinnen uitsluitend worden ingezet als aan specifieke voorwaarden is voldaan (art. 6b.5 lid 1). De Regeling Jeugdwet schrijft niet voor dat een materiële controle bepaalde en/of uitputtende algemene controle-instrumenten moet bevatten. Het is zinvol om instrumenten in te zetten die kunnen leiden tot het behalen van het controledoel.
In het geval dat na afronding van de materiële controle met de inzet van algemene instrumenten onvoldoende zekerheid is verkregen kan de gemeente besluiten een detailonderzoek in te zetten. Dit kan ook als de gemeente een onderbouwde inschatting maakt dat met de inzet van algemene controle-instrumenten het controledoel niet kan worden behaald. De Regeling Jeugdwet voorziet in de inzet van detailcontroles, nadat een specifieke risicoanalyse is uitgevoerd en een specifiek controledoel en specifiek controleplan is opgesteld. (20) Overigens kan een detailonderzoek ook worden ingezet in een fraudeonderzoek, zonder dat daarbij eerst aan deze specifieke voorwaarden voor een detailcontrole (21) is voldaan.
Bij het starten van een detailcontrole zal altijd worden gehandeld conform de algemene principes van proportionaliteit, subsidiariteit, en passende terughoudendheid en zorgvuldigheid in het verwerken van bijzondere persoonsgegevens voor zover deze nog niet bij de gemeente bekend zijn.
Voorafgaand aan de uitvoer van een detailcontrole wordt de aanbieder geïnformeerd over hoe de gemeente aan de voorwaarden heeft voldaan uit artikel 6b.5 lid 1 onder a. tot en met d. van de Regeling Jeugdwet.
(20) Regeling Jeugdwet, artikel 6b.5
(21) Regeling Jeugdwet artikel 6b.1 lid 2
6.1

Specifieke risicoanalyse
De specifieke risicoanalyse is (22) ;
een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke aanbieder(s) of categorieën van aanbieders van jeugdhulp of preventie of op welke gecertificeerde instellingen de detailcontrole zich zal richten;

Specifiek controleplan
De specifieke risicoanalyse wordt vastgelegd in het specifiek controleplan. Dit controleplan kan worden gezien als een document dat de basis legt voor de uiteindelijke rapportage, om toetsing door en verantwoording aan toezichthouders mogelijk te maken. Hierin wordt een beschrijving van het risico/de risico’s gegeven, een kwalitatieve en eventueel kwantitatieve analyse opgenomen. Daarnaast bevat een controleplan het specifieke doel van de detailcontrole en het plan van aanpak.

De fase van de detailcontrole
Er zijn twee vormen van detailcontrole: zonder en met inzage in het persoonlijke (medische) dossier. Bij deze controle-instrumenten wordt gebruik gemaakt van (persoons)gegevens waarover de gemeente niet zelf beschikt.

Detailcontrole zonder inzage in het persoonlijke (medische) dossier
Voorbeelden zijn:
- het opvragen van informatie bij de aanbieder met betrekking tot een zorgverlener of burger
- het opvragen van administratieve gegevens, bijvoorbeeld detailgegevens achter een declaratie
- het controleren van de afspraken van de verzekerde bij de aanbieder
De vorm is veelal schriftelijk/digitaal. De medisch adviseur of iemand onder verantwoordelijkheid van de medisch adviseur beoordeelt de toelichting van de zorgaanbieder. (23)

Detailcontrole met inzage in het persoonlijke (medische) dossier
Voorbeelden zijn:
- het inzien van persoonsgegevens bij de aanbieder, bijvoorbeeld een intakeverslag, hulpverleningsplan, behandelplan of rapportages van de behandeling
- het uitvragen van medische persoonsgegevens bij de burger, bijvoorbeeld door middel van een enquête
Deze vorm vindt bij voorkeur plaats op de locatie van de zorgaanbieder. Er kan worden gekozen voor een steekproef of een integrale controle. De opzet van een steekproef wordt nader toegelicht in het specifiek controleplan en schriftelijk aan de aanbieder.
Afronding na detailcontrole: hoor- en wederhoor (24)
In de Regeling Jeugdwet wordt na afronding van detailcontrole gesproken over hoor- en wederhoor met de aanbieder. De gemeente hanteert hiervoor de volgende uitgangspunten:
- de aanbieder wordt op de hoogte gesteld van de bevindingen van de medisch adviseur uit de detailcontrole
- de aanbieder krijgt een redelijke termijn om hierop te reageren. In principe wordt hiervoor een periode van 3 weken gesteld
- de reactie van de aanbieder op de bevindingen wordt meegenomen bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole
- de aanbieder wordt binnen een redelijke termijn bericht over de definitieve uitkomsten
De resultaten en uitkomsten van de detailcontrole worden vastgelegd in het specifiek controleplan.
Privacy en gegevensverwerking bij detailcontroles
Bij de uitvoering van alle controles geldt dat de gemeente rekening houdt met de privacy van de burgers. Alleen in het uiterste geval zal worden overgegaan tot detailcontrole. Daarnaast worden niet meer persoonsgegevens verwerkt dan noodzakelijk.(25) Er is geen aparte toestemming nodig van de cliënt voor de verwerking van de persoonsgegevens in het kader van detailcontroles.
(22) Regeling Jeugdwet, artikel 1
(23) Medisch adviseur: persoon op wie het medisch beroepsgeheim van toepassing is, zie Regeling Jeugdwet, artikel 6b.5 lid 2
(24) Regeling Jeugdwet, artikel 6b.5 lid 4
(25) Regeling Jeugdwet, artikel 6b.5 lid 1d.
7.

Gevolgen van de materiële controle
De materiële controle kan worden beëindigd na de inzet van algemene controle-instrumenten of na de inzet van specifieke controle-instrumenten (detailcontrole). De gevolgen zijn afhankelijk van de bevindingen in relatie tot het controledoel.
De materiële controle kan worden beëindigd zonder gevolgen voor de aanbieder als het controledoel is behaald en er voldoende zekerheid is over de wel aanwezige recht- en/of doelmatigheid van de gecontroleerde declaraties.
De materiële controle kan worden beëindigd met gevolgen voor de aanbieder als het controledoel niet is behaald, maar partijen het wel eens worden over een acceptabele compensatie en/of andere maatregelen, waardoor het risico op financiële schade voor de gemeente voldoende verlaagd is, en het risico op schade voor cliënten in het heden en naar de toekomst toe voldoende verlaagd is.
De materiële controle kan worden beëindigd met gevolgen voor de aanbieder als voldoende vast staat dat wel sprake is geweest van onrechtmatigheden. De gemeente houdt daarbij het recht tot een schikking over terugbetaling te komen of eenzijdig een of meer repressieve maatregelen op te leggen (zoals die hieronder beschreven zijn).
Uitkomsten uit de materiële controle en/of detailcontrole kunnen leiden tot repressieve of preventieve maatregelen.
Bepalen gevolgen van control uitkomsten
Indien bij een materiële controle tekortkomingen zijn vastgesteld, worden de gevolgen daarvan bepaald. Daarbij staat uiteraard het belang van de burger centraal, en wordt onder meer rekening gehouden met de volgende aspecten:
- de omvang van de fout of afwijking;
- normatieve bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften;
- eventuele eerdere fouten of waarschuwingen;
- opstelling van de aanbieder (onder andere bereidheid tot medewerking onderzoek);
- zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen;
- zorgvuldige procedure (o.a. tijdige communicatie en adequate motivering door het college);
- belangen van cliënten;
- het gevolg staat in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming;
- redelijkheid en billijkheid.

Gevolgen voor aanbieders (niet limitatief): - uitbreiden van de controle;
- waarschuwing;
- terugvordering of verrekening met toekomstige declaraties van de aanbieder (inclusief de mogelijkheid wettelijke rente en kosten te berekenen);
- opvoeren controlefrequentie;
- aanvullende voorwaarden verstrekken aan de aanbieder;
- aanpassen of beëindiging overeenkomst (lagere tarieven overeenkomen, bepaalde productcodes uitsluiten);
- niet overgaan tot hercontractering.
- Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) informeren;
- klacht indienen bij tuchtrechter;
- FIOD inlichten;
- aangifte bij de politie;
Afhankelijk van de feiten en omstandigheden van het geval kunnen de hiervoor genoemde gevolgen en acties worden gecombineerd.

Voorbeelden van gevolgen voor inwoners (niet limitatief):
- terugvordering van ten onrechte uitgekeerde gelden;
- beëindigen PGB / niet langer in aanmerking komen voor PGB.
- Overplaatsen naar andere aanbieder

Preventieve maatregelen (niet limitatief)
Voorbeelden van preventieve maatregelen zijn:
- aanscherpen van beleid
- aanscherpen van werkprocessen
- aanscherpen toegang

Bestuursrechtelijke maatregelen
Het college kan besluiten tot het toepassen van een bestuursrechtelijke maatregel conform titel 5.3 van de Awb. De bestuursrechtelijke maatregelen zijn:
- last onder dwangsom (; of artikel 5:31d Awb)
- last onder bestuursdwang (artikel 5:21 Awb).
Met een last onder dwangsom probeert het college de aanbieder door een financiële herstelsanctie tot bepaald gedrag te dwingen. Ook bij een last onder bestuursdwang krijgt de overtreder eerst zelf de kans om de overtreding te beëindigen. Maar als de overtreding niet beëindigd wordt dan doet het college dat voor de overtreder, waarbij de kosten verhaald worden op die overtreder. Op deze maatregelen zijn de algemene beginselen van behoorlijk bestuur van toepassing. Tegen een dergelijk besluit van het college kan bezwaar worden gemaakt en daarna kan in beroep gegaan worden (tegen het besluit op bezwaar) bij de bestuursrechter en hoger beroep worden aangetekend bij de Centrale Raad van Beroep.
In de afweging tussen het toepassen van een last onder dwangsom of een last onder bestuursdwang neemt het college in ieder geval het volgende in overweging:
- Last onder dwangsom: relatief eenvoudig op te leggen en brengt geen directe financiële risico’s voor de gemeente met zich mee;
- Last onder bestuursdwang: brengt financiële risico’s met zich mee; het college moet kosten eerst zelf betalen en daarna verhalen op de overtreder. De uitoefening van deze maatregel heeft in principe de voorkeur bij spoedeisende overtredingen, om deze – waar mogelijk – zo snel mogelijk te beëindigen. Bij bestuursdwang zijn er ook varianten beschikbaar waarmee op zeer korte termijn dwingend ingegrepen kan worden.

Hoogte van de dwangsom
Het college heeft een grote mate van beleidsvrijheid bij het bepalen van de hoogte van de dwangsommen. De hoogte van een dwangsom wordt door de rechter terughoudend getoetst. De dwangsom moet op de ernst van de overtreding zijn afgestemd (evenredigheid) en tot doel hebben de overtreding tegen te gaan (effectiviteit).
De dwangsom kan worden vastgesteld in een vorm van een bedrag ineens, een bedrag per tijdseenheid waarin de last niet is uitgevoerd of een bedrag per overtreding van een last.
In het kader van het bevorderen van de naleving door zorgaanbieders wordt in beginsel gekozen voor een dwangsom in de vorm van een bedrag ineens, oftewel een eenmalige dwangsom. Ervaring op andere gebieden leert dat de hoogte van een eenmalige dwangsom reden is voor het eerder beëindigen van de overtreding. Een eenmalige dwangsom geeft dus de beste kans op een spoedig herstel van voldoende kwaliteit van ondersteuning aan inwoners. Tevens geeft een eenmalige dwangsom de minste administratieve lasten voor de gemeente.
Afhankelijk van de ernst van de situatie wordt de hoogte van de dwangsom als volgt vastgesteld:
- Ernst van de situatie is klein: € 2.500,-
- Ernst van de situatie is gemiddeld: € 5.000,-
- Ernst van de situatie is groot: € 7.500,-

Toezicht
Toezicht is het verzamelen van de informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoet aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren.
Om naleving te bevorderen en/of de kwaliteit te verhogen, is toezichthouden een van de methoden. De veronderstelling is, dat als een zorgaanbieder en/of cliënt weet dat er toezicht gehouden wordt, dit stimulerend werkt op de naleving.
Het concrete werk van een toezichthouder bestaat uit (niet limitatief):
- Het verzamelen van informatie middels bijvoorbeeld een bedrijfsbezoek;
- Het beoordelen van de verzamelde informatie;
- Het al dan niet op basis daarvan handhavend optreden.
Welke onderzoekbevoegdheden de Jeugdwet en Wmo toezichthouder heeft, ligt in het verlengde van op welke wetgeving deze zich kan beroepen. In de zin van de Awb (artikel 5:11) wordt ‘een persoon, bij of krachtens wettelijk voorschrift belast met het houden van toezicht op de naleving van het bepaalde of bij krachtens enig wettelijk voorschrift’ verstaan onder een toezichthouder. De verplichtingen en bevoegdheden die de Awb aan toezichthouders verleent volgen uit hoofdstuk 5 van de Awb en zijn:
a Legitimatieplicht;
b (Artikel 5:12): dit kan worden ingericht door toezichthouders te voorzien van gepersonaliseerde pasjes. Deze legitimatiepasjes bevatten een foto van de toezichthouders en vermelden de gemeente(s) waarvoor de toezichthouder is aangesteld. Deze pasjes zijn getekend door de daartoe bevoegde persoon;
c De verplichting het evenredigheidsbeginsel in acht te nemen (artikel 5:13);
d De bevoegdheid tot het betreden van plaatsen met uitzondering van een woning als de bewoner daarvoor geen toestemming heeft gegeven, apparatuur mee te nemen en zo nodig de sterke arm daarbij in te zetten (artikel 5:15). De VNG heeft een protocol opgesteld voor professionals die op huisbezoek gaan in het kader van de Wmo 2015;
e De bevoegdheid inlichtingen (artikel 5:16) en inzage van zakelijke gegevens en bescheiden (artikel 5:17) te vorderen;
f De bevoegdheid zaken te onderzoeken en monsters te nemen (artikel 5:18);
g De bevoegdheid om vervoersmiddelen te onderzoeken (5:19).
De Jeugdwet en Wmo toezichthouders zijn ‘voor zover dat voor de vervulling van hun taak noodzakelijk is en in afwijking van artikel 5:20, lid 2 van de Awb, bevoegd tot inzage van dossiers’.
Het gaat hier (naast zakelijke gegevens en bescheiden) om de dossiers die worden opgesteld door aanbieders om ondersteuning te leveren aan een cliënt en om dossiers die Veilig Thuis opstelt met betrekking tot personen die bij een melding van huiselijk geweld zijn betrokken. Er moet in deze gevallen een voornemen tot inzage getoetst worden aan de noodzakelijkheidsvereiste en de proportionaliteitsvereiste.

Bronnenlijst:
- Jeugdwet, artikel 4.1.1, lid 2,
- Jeugdwet, artikel 4.1.1, lid 3, artikel 7.3.8, lid 1
- Jeugdwet, artikel 4.1.3, lid 2, en artikel 7.3.2
- Jeugdwet, artikel 4.1.4, lid 1 en lid 2
- Besluit Jeugdwet, artikel 5.1.1,
- Regeling Jeugdwet, artikel 6a.7, lid 2
- Regeling Jeugdwet, artikel 6b
- Regeling Jeugdwet, artikel 6b.1, lid 3
- Regeling Jeugdwet, artikel 6b.3
- Regeling Jeugdwet, artikel 6b.5
- SKJ Kwaliteitskader Jeugd, Toepassen van de norm van de verantwoorde werktoedeling in de praktijk, versie 2.1 september 2016
- Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO)
- EX-19-2358 Risicolijst en toelichting cGGZ 2020’ gepubliceerd op de site van Zorgverzekeraars Nederland
- www.zn.nl
Bijlage
1:

Tabel Algemene risicoanalyse (niet limitatief)
Dimensie van rechtmatigheid | Risico
Financiële rechtmatigheid | a. Risico dat niet binnen de grenzen van de afgegeven beschikking (product, prijs, intensiteit en duur) wordt gedeclareerd. Waaronder:
Financiële rechtmatigheid | Woonplaatsbeginsel Er wordt (een prestatie) gedeclareerd voor een burger die geen ingezetene is van de gemeente. Kader Wmo/Jeugdwet Er wordt (een prestatie) gedeclareerd die niet binnen de Wmo/Jeugdwet valt.Tarief Er wordt (een prestatie) gedeclareerd met een verkeerd tarief (niet volgens wettelijke bepalingen of afspraken tussen gemeente en zorgverlener/pgb-houder). Juiste beschikking Er is (een prestatie) gedeclareerd die niet aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, of bij een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts, gecertificeerde instelling of een rechterlijke uitspraak inhoudende dat geen recht bestaat op preventie of jeugdhulp. Dubbele declaratie Er wordt meer dan één keer (een prestatie) voor dezelfde zorg gedeclareerd (dubbele declaratie).
Financiële rechtmatigheid | b. Risico dat een prestatie wordt gedeclareerd terwijl de prestatie (of onderdelen daar van) niet of niet geheel is geleverd (feitelijke levering kwantitatief) conform afspraak
Financiële rechtmatigheid | PGB De hoogte van de declaratie komt niet overeen met de door de pgb-houder ingekochte ondersteuning/hulp.
Financiële rechtmatigheid | c. Risico dat een prestatie wordt gedeclareerd terwijl de bij de zorg betrokken professionals onvoldoende gekwalificeerd zijn (feitelijke levering kwalitatief) (26)
Financiële rechtmatigheid | d. Risico dat de ondersteuning of een deel daarvan is geleverd aan een andere persoon dan die waarvoor de beschikking is afgegeven.
Gepaste zorg | a. Risico dat geen noodzaak bestaat voor de inzet en declaratie van het gekozen product en/of de gekozen intensiteit. Bijvoorbeeld: Er wordt door de zorgaanbieder een duurder/hoger arrangement bepaald dan benodigd gezien de zorgbehoefte. Hierdoor sluit de prestatie niet aan bij de beschikking en of niet bij de verwijzing door huisarts, medisch specialist of jeugdarts.
Gepaste zorg | PGB Het budget wordt niet gebruikt voor de doelen waarvoor het is toegekend.
Gepaste zorg | b. Risico dat geleverde zorg op enig moment onvoldoende kon voldoen aan de te verwachten effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid en cliëntgerichtheid (27)
Gepaste zorg | c. Risico dat de geleverde zorg op enig moment onvoldoende relevante bijdrage leek te kunnen leveren of heeft geleverd aan gezond en veilig opgroeien en zich ontwikkelen (Jeugdwet). (28)
Gepaste zorg | d. Risico dat de geleverde zorg op enig moment onvoldoende relevante bijdrage leek te kunnen leveren of heeft geleverd aan het realiseren van een situatie waarin de cliënt in staat wordt gesteld tot zelfredzaamheid of participatie en zo lang mogelijk in de eigen leefomgeving kan blijven (Wmo).
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving (29) | a. Risico dat indicatiestelling (met aandacht voor bovenstaande a. t/m c. genoemde eisen aan gepaste zorg bij de start van een zorgtraject én op passende momenten tijdens de zorgverlening (30) onvoldoende zorgvuldig heeft plaatsgevonden.
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | b. Zorgvuldig onderzoek en Toewijzing Er wordt, o.b.v. de beschikbare informatie, een onjuiste toewijzing gedaan. Dit kan ontstaan door onjuiste verwerking van de aangeleverde informatie of door aanlevering van onjuiste informatie.
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | c. Risico dat geen of onvoldoende dossiervorming plaats heeft gevonden op de volgende aspecten (31)
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | i. Geen of onvoldoende verslag van zorgvuldig uitgevoerde intake
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | ii Geen schriftelijk, helder behandelplan (32)
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | iii Geen evaluaties op gepaste momenten en wijze (33)
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | iv. Geen gepaste communicatie met verwijzer of andere betrokkenen
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | v. Indien van toepassing: geen verslag van de intake/indicatiestelling conform plaatselijk protocol medische verwijsroute
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | d. Risico dat onderzoek en/of interventies niet conform professionele stand van wetenschap en praktijk hebben plaatsgevonden.
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | e. Risico dat regie voerend behandelaar onvoldoende betrokken is geweest bij de zorgverlening.
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | f. Risico dat geen verantwoorde werktoedeling is toegepast (34)
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | g. Risico dat niet aan overige eisen van (randvoorwaarden voor) professioneel en rechtmatig handelen wordt voldaan, zoals bijvoorbeeld de aanwezigheid en inzet van een familiegroepsplan, verklaring omtrent gedrag (VOG), verplichte meldcode, vertrouwenspersoon.
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | h. Kwaliteitseisen contract Risico dat de aanbieder zorg levert die niet voldoet aan de kwaliteitseisen zoals opgenomen in de producteisen of in andere contract- en inkoopvoorwaarden
Professionele standaard en overige eisen wet- en regelgeving | i. Bevoegdheid aanbieder Er wordt (een prestatie) gedeclareerd door een zorgaanbieder die daartoe niet bevoegd / gecontracteerd is.
(26) Jeugdwet, artikel 4.1.1 lid 2 (27) Jeugdwet, artikel 4.1.1 lid 1 (28) Jeugdwet, artikel 2.3 lid 1 (29) Jeugdwet, artikel 4.1.1 lid 3 (30) Jeugdwet, artikel 4.1.4 lid 1 en lid 2 (31) Jeugdwet, artikel 4.1.1 lid 3, artikel 7.3.8 lid 1, en WGBO (32) Jeugdwet, artikel 4.1.3 lid 2, en artikel 7.3.2 (33) Jeugdwet, artikel 4.1.4 lid 1 en lid 2 (34) Jeugdwet, artikel 4.1.1 lid 2, Besluit Jeugdwet, artikel 5.1.1, en SKJ Kwaliteitskader Jeugd, Toepassen van de norm van de verantwoorde werktoedeling in de praktijk, versie 2.1 september 2016 |