GEMEENTEBLAD
Officiële uitgave van de gemeente Breda

Algemeen Controleplan 2024 – 2025 Sociaal Domein Gemeente Breda
Bekendmaking
Burgemeester en wethouders van Breda maken bekend dat zij op 19 november 2024 het Algemeen Controleplan 2024 – 2025 hebben vastgesteld.
Inwerkingtreding
Het algemeen controleplan wordt van kracht met ingang van de eerste dag na die van deze bekendmaking.
Rechtsmiddelen
Tegen het besluit tot vaststelling van het algemeen controleplan is geen bezwaar of beroep mogelijk.
1.

Inleiding
In 2015 zijn de Participatiewet, de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) en de Jeugdwet gedecentraliseerd. Gemeenten hebben sindsdien de verantwoordelijkheid gekregen voor de uitvoering van deze wetten. Daar horen zaken bij als beleidsvorming, contracteren van aanbieders, de uitvoering zelf en het toezicht daar op.
Het stelsel van sociale voorzieningen is een uiting van maatschappelijke solidariteit waarvoor draagvlak een belangrijke randvoorwaarde is. Inwoners moeten daarvoor kunnen rekenen op doelmatige en rechtmatige besteding van middelen door de gemeente en op beschikbaarheid van zorg en ondersteuning van een goed niveau. Toezicht
1
Toezicht is het verzamelen van de informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoen aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren (Bron: Kaderstellende visie op toezicht, Rijksbrede visie op toezicht, 2001). De wettelijke grondslag voor het toezicht is onder meer opgenomen in hoofdstuk 6 van de Wmo 2015, paragraaf 6 van de Regeling jeugdwet en titel 5.2 van de Awb.
draagt hier aan bij door te toetsen of kwaliteit en doelmatigheid van voorzieningen op orde zijn en of vergoedingen rechtmatig zijn en zo misbruik en oneigenlijk gebruik worden voorkomen. Het toetsen wordt gedaan middels onderzoeken die zijn gebaseerd op het controleplan en de daaraan ten grondslag liggende algemene risicoanalyse.
2.

Doel, scope en aanpak
Het toezicht, waaronder de onderzoeken naar kwaliteit en doel- en rechtmatigheid wordt uitgevoerd op basis van dit algemeen controleplan. Het plan is gebaseerd op de risicoanalyse die hoort bij de inrichting van processen en afspraken over te leveren diensten door aanbieders van jeugdhulp, maatschappelijke ondersteuning en participatie. Naast de beschrijving van basisprocessen en risico's bevat het plan de verschillende typen onderzoeken, de fasering en het verloop ervan, controles die worden toegepast, het normen- en toetsingskader dat wordt gehanteerd en de eventuele maatregelen die worden ingezet. Het plan geeft daarmee inzicht in de werkwijze van toezicht.
2.1.

Scope
Dit algemeen controleplan richt zich primair op jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning maar wordt ook toegepast op gecontracteerde participatie dienstverlening voor re-integratie en inburgering. Naast het planmatig proactief vindt er ook reactief toezicht plaats op basis van signalen ten aanzien van kwaliteit, doel- en rechtmatigheid met opvolging door toezichthouders of door contractmanagement. Naast kwaliteit en doel- en rechtmatigheid zijn ook fraude en calamiteiten in scope voor toezichthouders. In dit plan wordt op deze onderwerpen beperkt ingegaan.
Het proces van aanvraag hulp en ondersteuning tot declaratie is in te delen in 3 stappen:
- 1.
Verlenen van toegang tot jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning*
- 2.
Het verlenen van jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning en het vergoeden daarvan
- 3.
Het afleggen van verantwoording over de geleverde jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning.
*Het onderzoek van de toegang naar (jeugd)hulp of maatschappelijke ondersteuning wordt niet meegenomen, enkel de toegang zelf door middel van een verwijzing/beschikking/toewijzing.
Om de context van het toezicht te duiden, worden de volgordelijke stappen weergegeven van het verlenen van toegang tot en met het voldoen van de declaratie. De jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning worden zowel op persoonsgebonden budget (PGB) als op zorg in natura (ZIN) basis geleverd. Beide financieringsopties vallen binnen de scope van het toezicht. Voor zorg in natura worden hierna de basisprocessen nader beschreven omdat naast cliënt, gemeente en aanbieder nog meer partijen betrokken zijn. Voor PGB geldt dit niet, dit wordt verstrekt volgens de procedure aan de hand waarvan een klantmanager of regisseur een PGB voor een maatwerkvoorziening verstrekt. De cliënt contracteert vervolgens de aanbieder waarbij de gemeente op grond van de Verordeningen wel toezicht kan uitoefenen op de kwaliteit van geleverde zorg of ondersteuning.
2.2.

Basisprocessen uitvoering Jeugdwet en Wmo 2015
Om uitvoering te geven aan jeugdhulp en maatschappelijke ondersteuning zijn basisprocessen ingericht om te zorgen dat verzoeken van cliënten worden beoordeeld door de gemeente al dan niet in regionaal verband, gevolgd door de inzet van hulp of ondersteuning door een aanbieder. Voor jeugdhulp zijn er daarnaast nog externe verwijzers die op grond van hun wettelijke bevoegdheid een cliënt direct naar een aanbieder kunnen doorverwijzen.
De basisprocessen zijn er op gericht om gedaan te krijgen wat nodig is op basis van procesdoelstelling met behulp van (hulp)middelen. Maar ook om te voorkomen wat ongewenst of onbedoeld is en dat duiden we aan als de risico's waarvoor maatregelen zijn getroffen. De middelen en maatregelen zijn terug te vinden in contracten, taak- en bevoegdheidsverdeling, (wettelijk vereiste) kwalificaties en registraties, procedures, controles, et cetera. Dit zijn tevens de bouwstenen voor het normen- en toetsingskader van het toezicht.
2.2.1.

Basisproces Jeugd
Het basisproces voor gecontracteerde jeugdhulp (ZIN) is weergegeven in figuur 1 en bestaat uit de volgende stappen:
- 1.
Toegang verlenen: naast de gemeente als verwijzer zijn er ook de wettelijke verwijzers die een cliënt toegang kunnen verlenen;
- 2.
De aanbieder levert jeugdhulp aan de jeugdige;
- 3.
Er vindt verantwoording plaats over de geleverde jeugdhulp (beoordeling door de jeugdige);
- 4.
De aanbieder declareert de geleverde jeugdhulp bij regio WBO;
- 5.
Regio WBO betaalt de gedeclareerde jeugdhulp aan de aanbieder;
- 6.
De aanbieder verantwoordt de betaalde vergoeding aan de regio WBO;
- 7.
Er vindt verantwoording plaats over de gedeclareerde jeugdhulp door WBO aan gemeente.
Figuur 1: Basisproces en beheersing Jeugd
Toezicht op de kwaliteit van geleverde jeugdhulp is primair de wettelijke taak voor de IGJ maar de gemeente heeft hier ook een zorgplicht gerelateerde taak in die zin dat zij verantwoordelijk is om te voorzien in een kwalitatief goed aanbod. Daartoe maakt zij onder meer contractuele afspraken over kwaliteit en doelmatigheid van de jeugdhulp en ondersteuning. Het toetsen van de naleving van die afspraken is een taak voor de toezichthouder waarbij kwaliteit/doelmatigheid en rechtmatigheid vaak verband houden met elkaar en niet altijd strikt te scheiden zijn.
2.2.2.

Basisprocessen Wmo
Het basisproces voor gecontracteerde maatschappelijke ondersteuning (ZIN) komt grotendeels overeen met dat van Jeugd met dat verschil dat (1) er geen andere verwijzers zijn dan de gemeente en (2) dat niet voor alle voorzieningen in regionaal verband wordt samengewerkt. Dat geldt wel voor beschermd wonen waarvoor Breda in een Gemeenschappelijke Regeling samenwerkt met 8 andere gemeenten. Daarbij is Breda de centrumgemeente die zorgt voor inkoop en contractmanagement en voor monitoring van voorzieningen en voor het toezicht. De basisprocessen voor Wmo en beschermd wonen zijn weergegeven in figuur 2 en 3.
Het basisproces Wmo bestaat uit de volgende stappen waarbij de IGJ als taak heeft om advies te geven en te rapporteren over de uitvoering van het toezicht:
- 1.
Toegang verlenen en monitoren;
- 2.
De aanbieder levert ondersteuning aan de cliënt;
- 3.
Er vindt verantwoording plaats over de geleverde zorg (beoordeling door cliënten);
- 4.
De aanbieder declareert de geleverde ondersteuning bij gemeente;
- 5.
Gemeente betaalt de geleverde ondersteuning aan de aanbieder;
- 6.
De aanbieder verantwoordt de betaalde vergoeding aan de gemeente.
Figuur 2: basisproces en beheersing Wmo
Figuur 3: basisproces en beheersing Wmo beschermd wonen
2.3.

Bekostiging
Jeugdhulp wordt gefinancierd op basis van de inspanningsgerichte variant. Dat betekent uitvoering van zorg en/of ondersteuning, waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en aanbieder is gemaakt over de levering van een specifiek product of dienst in een afgesproken tijdseenheid, een zogenaamde prijs x hoeveelheid (P x Q) afspraak.
Maatschappelijke ondersteuning daarentegen wordt gefinancierd op basis van de outputgerichte variant. Voor begeleiding geldt een vergoeding op basis van een vast tarief per maand, voor beschermd wonen een vast tarief per dag. Declaratie vindt plaats op cliëntniveau.
2.4.

Risico’s
Een overzicht van de belangrijkste risico’s die samenhangen met de basisprocessen is opgenomen in bijlage 2. In toezichtsonderzoeken wordt aan de hand van een normen- en toetsingskader beoordeeld of beheersmaatregelen voor deze risico’s effectief zijn door te toetsen of de afspraken daarover worden nageleefd. En daarmee of de geleverde jeugdhulp of maatschappelijk ondersteuning voldoet aan doel- en rechtmatigheidscriteria. Daarnaast worden ook risico’s beoordeeld waarvoor geen of beperkte beheersmaatregelen zijn opgenomen.
De risico’s die zijn omschreven zijn echter niet statisch en worden daarom periodiek herijkt. Een brede risico omschrijving bestaat altijd uit een drietrap: oorzaak-risico-gevolg. En op basis van signalen die al dan niet tot een onderzoek leiden, of naar aanleiding van bevindingen tijdens een onderzoek, komen nieuwe risico’s in beeld. Of blijken er voor een bestaand risico nieuwe oorzaken en/of gevolgen wat eventueel leidt tot aanpassing van het basisproces of werkafspraken of tot aanpassing van de selectiecriteria voor toekomstige toezichtsonderzoeken.
In onderstaande afbeeldingen wordt per processtap het risico en de mate van beheersing in het basisproces aangeduid. Belangrijk aspect waarvoor bij zowel jeugdhulp als maatschappelijke ondersteuning geen tot beperkte maatregelen bestaan, is de zorglevering als zodanig en de kwaliteit en doelmatigheid daarvan. Voor jeugdhulp geldt daarnaast dat er verwijzing plaatsvindt buiten de gemeente om en dat opdrachtverstrekking door gemeente wordt gedaan op basis van die verwijzing zonder dat deze aan de gemeente wordt overlegd op grond van privacybescherming van de cliënt en het (medisch) beroepsgeheim van de verwijzer/aanbieder. Dit zijn aspecten die in onderzoeken worden getoetst bij beoordeling van bedrijfsvoering waaronder processen, procedures en registraties en door beoordeling van dossiers voor zover nodig.
Figuur 4: risico’s in basisprocessen Jeugd en Wmo
2.5.

Grondslag voor toetscriteria: wettelijke regels en contractuele afspraken
De controle op doel- en rechtmatigheid als ook het waarborgen van een kwalitatief passend aanbod zijn verantwoordelijkheden van de gemeente. Bij de uitvoering van controles zijn de volgende regels en afspraken relevant voor Jeugd:
- –
Centrale wet- en regelgeving:
  - o
Jeugdwet
  - o
Besluit Jeugdwet
  - o
Regeling Jeugdwet
  - o
Professionele standaard w.o. beroepscode en richtlijnen
- –
Lokale regelgeving:
  - o
Verordening Jeugdhulp Gemeente Breda
  - o
Nadere regels jeugdhulp gemeente Breda
  - o
Beleidsregels
  - o
Beleidskader en beleidsregel toezicht kwaliteit en naleving
- –Overeenkomsten tussen regio West-Brabant Oost (WBO) en jeugdhulpaanbieders
- –Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)
- –Uitvoeringswet algemene verordening gegevensbescherming (UAVG)
- –Algemene wet bestuursrecht (Awb)
Voor Maatschappelijk Ondersteuning zijn het volgende regels en afspraken relevant:
- –
Centrale wet- en regelgeving:
  - o
Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo 2015)
  - o
Uitvoeringsbesluit Wmo 2015
- –
Lokale regelgeving
  - o
Verordening Wmo
  - o
Nadere regels verordening
  - o
Beleidsregels
  - o
Beleidskader en beleidsregel toezicht kwaliteit en naleving
- –Overeenkomsten tussen gemeente Breda en aanbieders
- –Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)
- –Uitvoeringswet algemene verordening gegevensbescherming (UAVG)
- –Algemene wet bestuursrecht (Awb)
Op basis van deze regels en afspraken is voor toezicht onderzoeken een normen- en toetsingskader uitgewerkt met daarin normering voor de criteria die verband houden met kwaliteit en doel- en rechtmatigheid.
3.

Toezichtsonderzoeken
3.1.

Organisatie
Het team Toezicht is onderdeel van het Sociaal Economisch Domein van gemeente Breda en is verantwoordelijk voor de opzet en uitvoering van het controleplan en de algemene risicoanalyse. Het toezicht en de onderzoeken die daar onderdeel van zijn, worden uitgevoerd door toezichthouders van dit team.
3.2.

Hoofdproces toezicht
Het hoofdproces voor toezicht start met als vertrekpunt het basisproces van de toegang door de gemeente en het leveren van hulp- en ondersteuning door de aanbieder. De basisprocessen per keten komen voort uit de missie, visie en strategie die zijn gedefinieerd en op basis waarvan zorg- en hulp zijn ingekocht. In een basisproces zijn taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden afgesproken en worden middelen ingezet ter ondersteuning van uitvoering. Enerzijds om kwaliteit, veiligheid, doelmatigheid en rechtmatigheid te realiseren middels een effectieve en efficiënte voorbrenging en anderzijds om risico’s die daarbij spelen te beheersen. Toezicht richt zich in haar onderzoeken naar kwaliteit en doel- en rechtmatigheid van dienstverlening op aspecten van beide doelen.
We onderscheiden twee vormen van toezicht: reactief en proactief. Reactief toezicht volgt op basis van signalen of meldingen, proactief toezicht op basis van risico’s/risicoprofielen of is gericht op thema’s. Dit wordt nader beschreven in paragraaf ‘Reactief en proactief toezicht’.
De uit te voeren activiteiten door betrokken partijen, de basisprocessen die daarvoor worden gebruikt en signalen uit het werkveld vormen de input voor de risicoanalyse. Identificatie van risico’s houdt voor hulp- en ondersteuning door aanbieders verband met:
- –Het niet voldoen aan wet- en regelgeving, verordeningen, contractafspraken, etc. waardoor kwaliteit en doel- en rechtmatigheid niet op orde zijn
- –Resultaten uit gegevens analyses: op basis van data-analyse en benchmarking worden opvallende trends/patronen gesignaleerd
- –
Signalen en eerdere onderzoeksbevindingen:
  - o
Extern: media, landelijke werkgroepen/organisaties (IGJ, NZa, etc), aanbieders, signalen van cliënten, medewerkers etc.
  - o
Uitkomsten eerdere onderzoeken en controles
  - o
Signalen en meldingen uit in- en externe bronnen: cliënten, regisseurs/klantmanagers, contractmanagement, kwaliteit, IKZ, etc.
De algemene risicoanalyse wordt regelmatig en bijgesteld op basis van signalen en bevindingen van eerdere onderzoeken of aanpassingen in de basisprocessen. Signalen en meldingen worden beoordeeld bij binnenkomst waar wordt bepaald of direct actie nodig is in de vorm van een toezicht- of fraudeonderzoek. Daarnaast worden ze betrokken bij de bijstelling van de risicoanalyse.
In een toezichtsonderzoek wordt voor de belangrijkste risico’s getoetst of de beheersmaatregelen die zijn getroffen ook effectief zijn. Ook wordt getoetst of risico’s optreden waarvoor geen (of beperkte) beheersmaatregelen zijn getroffen. De toetscriteria die hiervoor worden gehanteerd zijn opgenomen in het onderzoeksplan dat voor elk onderzoek wordt opgesteld en voorafgaand aan het onderzoek met de aanbieder wordt besproken
2
Bij fraudeonderzoek wordt hier van afgezien als dit in het cliënten- of onderzoeksbelang is.
. De verschillende soorten onderzoek zijn beschreven in paragraaf ‘Uitvoeren verdiepend toezichtsonderzoek’. De uitkomsten van het onderzoek worden opgenomen in een onderzoeksrapport en indien nodig worden handhavingsmaatregelen ingezet. Te denken valt aan een verbeterplan, terugvordering van betaalde vergoedingen, etc. Deze zijn beschreven in de paragraaf ‘Handhavingsinstrumenten’. Vervolgens worden afspraken die zijn gemaakt door de aanbieder opgevolgd en door de toezichthouder gemonitord. Hieronder is het hoofdproces van toezicht in een figuur weergegeven.
Figuur 5: hoofdproces toezichtsonderzoek
3.2.1.

Toezichtsonderzoek Jeugd en Wmo
Een toezichtsonderzoek bestaat uit een vooronderzoek (gedeelte van de fase Voorbereiden en analyse) en verdiepend onderzoek (fase Uitvoeren onderzoek). Voorafgaand aan het onderzoek is er de fase voorbereiden en analyse waarbij data analyse wordt uitgevoerd om te komen tot de selectie van aanbieders voor toezichtsonderzoeken. Het voor- en verdiepend onderzoek zijn er vervolgens op gericht om bij de geselecteerde aanbieders vast te stellen of aan toetscriteria wordt voldaan conform de afgesproken normen. Het onderzoek vormt de kernactiviteit van toezicht: het verzamelen van informatie, het vormen van een oordeel en eventueel interveniëren. Dit wordt nader beschreven in de paragraaf ‘Uitvoeren verdiepend onderzoek’.
De Wmo 2015 laat vrij op welke wijze een onderzoek wordt uitgevoerd. Voor Jeugdhulp wordt in de Regeling Jeugdwet een getraptheid in het onderzoek voorgeschreven en het onderscheid gemaakt tussen formele en materiële controle en fraudeonderzoek. Aan een materiële controle dient een algemene respectievelijk specifieke risicoanalyse ten grondslag te liggen.
De formele controle is zowel voor Jeugd als Wmo deels ondervangen in het basisproces en geïntegreerd in ondersteunende systemen en vindt daarmee al plaats vóór het toezicht vooronderzoek. Bij het vooronderzoek door toezicht vindt nog formele controle plaats op basis van informatie die de toezichthouder al heeft te weten beschikkingen/verwijzingen, gedeclareerde zorg en informatie over de aanbieder zelf. De formele controle is gericht op rechtmatigheidsaspecten voor de levering van zorg zoals woonplaats van cliënt, het gedeclareerde product en het tarief. De materiële controle vormt het zwaartepunt van het verdiepend onderzoek en is gericht op het vaststellen of de zorg of die ondersteuning ook daadwerkelijk is geleverd, of die aan de afgesproken kwaliteit voldoet en of die het meest aangewezen is. Er is daarmee een focus op zowel doel- als rechtmatigheid. Bij materiële controle kan een detailcontrole nodig zijn om de levering van zorg of ondersteuning met redelijke zekerheid te kunnen vaststellen.
3.2.2.

Normen- en toetsingskader
Bij toezicht onderzoek wordt gebruik gemaakt van een normen- en toetsingskader waarin de normering per toets criterium is beschreven. De criteria komen voort uit wetten en regels waaronder de verordening en uit contracten. Het kader is breder van toepassing dan alleen bij toezicht want ook contractmanagement, toegang en kwaliteitsmanagement gebruiken het in de sturing en toetsing in relatie tot de aanbieders, die het kader ook kennen. Er is per criterium beschreven op welke wijze wordt getoetst of hieraan wordt voldaan en hoe dit wordt beoordeeld. Daar waar nodig zijn hiervoor nadere instructies uitgewerkt.
3.2.3.

Uitvoeren verdiepend onderzoek
In de paragraaf ‘Hoofdproces toezicht’ is het proces van toezicht van begin tot eind beschreven. Deze paragraaf richt zich specifiek op het uitvoeren van een verdiepend toezichtsonderzoek. Dit vindt plaats volgens een vast stramien met de volgende stappen: informatie verzamelen, oordeel vormen en interveniëren. In figuur 5 is het gehele toezicht proces weergegeven, de uitvoering van onderzoeken richt zich op de stap ‘uitvoeren’. Hierbij is sprake van een gedeeltelijke overlap met de overige stappen. Zie figuur 6.
Figuur 6: processtappen fase ‘Uitvoeren onderzoek’.
3.2.3.1. Informatie verzamelen
Dit wordt gedaan in de fase ‘voorbereiden en analyse’ en in ‘uitvoeren onderzoek’. Als het gaat om een signaal wat door de toezichthouder onderzocht dient te worden, wordt een vooronderzoek uitgevoerd waarbij de melding verder wordt onderzocht met behulp van formele controles en analyses. Als het om een proactief onderzoek gaat, bestaat het vooronderzoek uit data analyse van gedeclareerde zorg, (financiële) informatie over aanbieders en de beoordeling van meldingen en onderzoeken. Dit, om aan de hand van risico indicatoren vast te stellen bij welke aanbieders er verdiepend onderzoek gewenst is en van welke cliënten het dossier wordt beoordeeld als tijdens het onderzoek een detailcontrole nodig blijkt. Beschikbare bronnen voor vooronderzoek zijn: cliënt en aanbieders populatie, ZIN/ pgb, internetonderzoek IGJ/kadaster, informatie uit interne bronnen zoals declaraties, contractmanagement, regisseurs/klantmanagers. En externe bronnen zoals KvK, jaarrekeningen, Justis netwerktekeningen, IKZ en RIEC. Deze gegevens worden voor zover nog niet beschikbaar opgevraagd en indien nodig worden interviews afgenomen.
Voor het verdiepend onderzoek wordt nadere informatie opgevraagd bij de aanbieder al dan niet op de locatie en eventueel bij externe bronnen. Dit betreft bedrijfsvoering informatie in brede zin zoals: personeelslijsten, tijdsregistratie professionals, kwalificaties zorgpersoneel, VOG verklaringen, uitkomsten en opvolging van interne kwaliteitsonderzoeken, handboek en protocollen. En de aanwezigheidsregistratie en een steekproef uit cliëntdossiers in de situatie dat op grond van bedrijfsvoering informatie onvoldoende zekerheid wordt verkregen. Ten aanzien van externe bronnen gaat om KvK informatie en financiële en eventueel bestuurders en structuur gerelateerde informatie en gegevens van andere instanties.
3.2.3.2. Oordeel vormen
Dit is de fase van het verdiepend onderzoek, waarin een materiële controle met eventueel detailcontrole worden uitgevoerd van de verzamelde informatie aan de hand van het normen- en toetsingskader. In het onderzoeksplan wat met de aanbieder wordt gedeeld bij aanvang van het onderzoek zijn doel en de aanpak beschreven. Als het controledoel niet zonder raadplegen van persoonsgegevens van de cliënten kan worden bereikt, wordt een detailcontrole uitgevoerd waarbij werkroosters, aanwezigheidsregistratie en eventueel cliëntdossiers kunnen worden beoordeeld.
Bij het verdiepend onderzoek wordt gebruik gemaakt van het normen- en toetsingskader wat van toepassing is voor de aanbieder. Met de verkregen gegevens wordt aan de hand van toetsvragen per criterium vastgesteld of er aan wordt voldaan of niet, toegespitst op de algemene of specifieke risicoanalyse. De beoordelingen per criterium worden gewogen getotaliseerd en daaruit volgen de bevindingen en een conclusie van het onderzoek, eventueel met een advies tot handhavings- en/of herstelacties. Bij bevindingen wordt classificatie gehanteerd waarbij de indeling van een bevinding afhankelijk is van de aard, omvang en van de tekortkoming. Deze classificatie(s) bepaalt mede het eindoordeel over doel- en rechtmatigheid van het onderzoek.
Over bevindingen en conclusie vindt afstemming plaats met de aanbieder: per bevinding stelt de toezichthouder een toelichting op de situatie, het probleem wat daardoor is ontstaan en het risico wat daardoor is opgetreden met de gevolgen die dit heeft. De aanbieder wordt daarop gevraagd de (grond)oorzaak te analyseren en omschrijven als ook welke herstelactie of aanbeveling tot duurzame verbetering c.q. oplossing leidt. Op basis daarvan worden in de volgende fase concrete afspraken gemaakt tussen aanbieder en toezichthouder.
3.2.3.3. Interveniëren
In de fase van interveniëren wordt een besluit genomen op basis van advies van de toezichthouder over afspraken over herstelacties en eventuele handhavingsmaatregen die worden opgelegd. Het concept rapport deelt de toezichthouder met de aanbieder die in de gelegenheid wordt gesteld om haar zienswijze te geven. Na de verwerking daarvan wordt ook het voorgenomen besluit voor handhavingsmaatregelen voorgelegd. Met inachtneming van een eventuele zienswijze vindt dan besluitvorming plaats en wordt de uitvoering ervan door de toezichthouder gemonitord. Het publiceren van een samenvatting van het onderzoek is het sluitstuk van een verdiepend onderzoek waarbij de aanbieder ook in de gelegenheid is om hierbij een reactie te plaatsen.
3.3.

Proactief en reactief onderzoek
Zoals in vorige paragraaf is beschreven zijn er twee vormen van toezicht te onderscheiden: proactief en reactief toezicht. Met proactief toezicht wordt geanticipeerd op mogelijke -maar nog niet voorgevallen- tekortkomingen in de uitvoering van zorg of voorzieningen met negatieve gevolgen voor kwaliteit en doel- en/of rechtmatigheid. Een variant van proactief toezicht is het risico gebaseerde toezicht. Daarbij worden eerst de risico's in het basisproces in kaart gebracht inclusief beheersmaatregelen die zijn getroffen. Vervolgens wordt met het toezichtsonderzoek getoetst of de belangrijkste maatregelen effectief zijn en worden risico’s onderzocht zonder (of beperkte) beheersmaatregelen. De onderzoeken zelf worden ook risicogericht uitgevoerd door onderscheid aan te brengen in situaties, zorgvormen en aanbieders met een groter of kleiner risico ten aanzien van doel- en rechtmatigheid, op basis van objectieve vooraf vastgestelde criteria. Met deze aanpak kunnen ook situaties worden gesignaleerd die in de toekomst kunnen leiden tot tekortkomingen en heeft daarmee ook een preventieve werking. Herstelacties en verbeteringen kunnen dan worden gerealiseerd door de aanbieder zonder handhavingsmaatregelen.
Tegenover proactief toezicht staat het reactief toezicht wat volgt op een melding van een waarschijnlijk al wel voorgevallen tekortkoming in de uitvoering van zorg of voorzieningen met negatieve gevolgen voor de doel- en/of rechtmatigheid. Dit kan leiden tot een regulier toezichtsonderzoek, een calamiteitenonderzoek of een fraudeonderzoek waarbij afhankelijk van geconstateerde bevindingen handhavingsmaatregelen worden opgelegd. Signalen komen via meerdere kanalen bij de toezichthouder terecht: cliënten, professionals, aanbieders zelf maar ook medewerkers van de toegangsorganisatie of partners in het voorliggend veld. De toezichthouder beoordeelt samen met contractmanagement en toegang of een onderzoek dan wel een andere actie passend is, door wie en wanneer. Het kan een regulier toezichtsonderzoek zijn, een fraudeonderzoek of een calamiteitenonderzoek. In dat laatste geval beoordeelt de toezichthouder de melding en de daarop volgende stappen door de aanbieder en spreekt die vervolgacties af.
Reactief toezicht levert weliswaar inzicht op in de mate van naleving maar alleen van de aanbieders waarover signalen worden ontvangen en voor zover er onderzoek is gedaan. Dit is daardoor niet representatief voor alle aanbieders, terwijl dat ook het totaalbeeld juist waardevol is omdat op grond daarvan kan worden bijgestuurd op afspraken of werkwijze van aanbieders en/of de toegang van de gemeente en wettelijke verwijzers. Vanuit de aanleiding leidt reactief onderzoek daarnaast tot vaker en meer ingrijpende handhavingsmaatregelen. Continue verbeteren en leren en ontwikkelen als strategische partners op basis van reactief toezicht is daarom geen optimale combinatie. Desondanks blijft reactief toezicht naar aanleiding van signalen belangrijk, omdat het problemen in de uitvoering bloot legt en daarmee bijdraagt aan een actueel en accuraat inzicht in risico’s. Betrokkenen in het basisproces zijn de ‘ogen en oren’ die onregelmatigheden of tekortkomingen kunnen waarnemen. Door van hen signalen te ontvangen is er het neveneffect dat zij worden gestimuleerd om bij eigen werkzaamheden bij te dragen aan een aanspreek- en nalevingscultuur.
Beide vormen van toezicht zijn dus van belang waarbij het zwaartepunt idealiter ligt op proactief toezicht zoals in onderstaande figuur weergegeven. Doordat proactief toezicht de kwaliteit en naleving veel sterker bevordert dan reactief toezicht, komen er in onderzoeken steeds minder bevindingen naar voren en zal er minder reactief toezicht nodig zijn, doordat er minder signalen zijn. De signalen die er nog zijn, zorgen dat er een scherp beeld blijft bestaan van bestaande en eventueel nieuwe risico’s waarmee in toekomstige onderzoeken rekening gehouden dient te worden. Zo wordt stapsgewijs meer ingezet op proactief risicogericht toezicht en verbetert de naleving verder zodat er minder dezelfde bevindingen zijn. Onderzoeken zijn daardoor ook weer minder bewerkelijk. Dit geldt voor onderzoeken en voor de opvolging van uitkomsten waarover afstemming, uitvoering en monitoring nodig is door aanbieder respectievelijk toezichthouder.
Figuur 6: zwaartepunt van reactief naar proactief toezicht (2025) en daarna naar optimale omvang (2026 e.v.)
De stapsgewijze beweging naar een evenwichtssituatie met proactief toezicht als zwaartepunt zorgt met een zelfversterkend mechanisme dat het preventief effect én het inzicht in de naleving steeds verder toenemen. Let wel, bovenstaande figuur schetst de relatieve omvang van proactief en reactief toezicht en de beweging naar meer proactief toezicht. De absolute omvang van toezicht activiteiten is echter afhankelijk van de doelstellingen en de bevindingen.
Naast het proactief toezicht middels reguliere onderzoeken die een vorm van verticaal toezicht zijn, is doorontwikkeling naar horizontaal of systeemgericht toezicht mogelijk. Als de toezichthouder kan steunen op het stelsel van interne controle van de aanbieder zelf is dit voor beide partijen de meest efficiënte vorm van proactief toezicht.
3.4.

Misbruik en/of fraude
Uit het toezichtsonderzoek of naar aanleiding van een melding kunnen onregelmatigheden worden vastgesteld waarbij er een vermoeden van fraude is. Er kan een voorbereidend fraudeonderzoek worden gestart als er voldoende aanleiding is voor een vermoeden van fraude en een verdiepend fraudeonderzoek bij een redelijk vermoeden van fraude.
3.5.

Handhavingsinstrumenten
Toezicht toetst bij Wmo 2015 op naleving van kwaliteitseisen en rechtmatigheid en treden op bij calamiteiten en incidenten. Voor de Jeugdwet richt toezicht zich op rechtmatigheid en daarnaast of wordt voldaan aan de wettelijke en contractuele (kwaliteits)eisen. Als niet aan de eisen wordt voldaan of er onrechtmatig is gehandeld, zijn er verschillende mogelijkheden voor het college van B&W om handhavend op te treden:
Bestuursrechtelijk
- –Herzien of intrekken van het besluit tot verstrekken van een maatwerkvoorziening of een persoonsgebonden budget (artikel 2.3.10 Wmo 2015, artikel 8.1.4. lid 1 Jeugdwet);
- –Terugvordering (geheel of gedeeltelijk) van de geldwaarde van de maatwerkvoorziening of het persoonsgebonden budget (artikel 2.4.1. Wmo 2015, artikel 8.1.4. lid 3 Jeugdwet);
- –Het toegekende persoonsgebonden budget omzetten naar een voorziening voor Zorg in Natura (Wmo 2015 en Jeugdwet);
- –Opleggen van een cliëntenstop;
- –Opleggen last onder dwangsom of last onder bestuursdwang (artikel 125 Gemeentewet jo. Artikel 5:4 Awb, alleen van toepassing bij voorzieningen op grond van Wmo 2015).
Civielrechtelijk (van toepassing bij Jeugdwet en Wmo 2015)
- –Contractafspraken wijzigen of stopzetten contract met aanbieder;
- –Terugvordering bij fraude en onverschuldigde betalingen;
- –Opstellen verbeterplan.
Strafrechtelijk (van toepassingen bij Jeugdwet en Wmo 2015)
- –Strafrechtelijk onderzoek door BOA, al dan niet in samenwerking met andere opsporingsdiensten. In die gevallen waarvan er sprake is van een verdenking van ernstige vormen van fraude en/of verwevenheid met andere vormen van (ondermijnende) criminaliteit dan prevaleert strafrechtelijk onderzoek. Het besluit om al dan niet te vervolgen ligt bij het Openbaar Ministerie. Als delicten dient te worden gedacht aan valsheid in geschrift (artikel 225 Wetboek van Strafrecht (Sr)), oplichting (artikel 326 Sr), witwassen (artikel 420bis Sr), overheidsmiddelen onjuist aanwenden (artikel 323a Sr) of mogelijke fiscale delicten;
- –Het Openbaar Ministerie beslist over het al of niet instellen van een strafrechtelijk onderzoek door de BOA en/of opsporingsdiensten en het al of niet vervolgen van verdachten.
De inzet van een handhavingsinstrument is (mede) afhankelijk van de voorziening die is verstrekt en wie in welke omstandigheden en in welke mate onjuist (waaronder onrechtmatig) gebruik maakt van de wet: de cliënt, de aanbieder of een PGB-aanbieder.
3.6.

Wet Bibob
De wet Bibob is een instrument voor de gemeente waarmee op basis van antecedenten van betrokken personen vooraf een risico-inschatting gemaakt wordt of crimineel verkregen vermogen wordt benut en/of strafbare feiten worden gepleegd. Het Bibob-instrument kan worden ingezet bij zowel selectie en contractering van ondernemingen of personen als gedurende de uitvoering van met aanbieders gesloten overeenkomsten.
3.7.

Uitgangspunten voor onderzoek
De volgende uitgangspunten zijn van toepassing bij de onderzoeken:
- –
Proportionaliteit; het minst ingrijpende controlemiddel waarmee het doel kan worden bereikt, wordt ingezet;
  - o
informatieaanvraag, met betrekking tot o.a. organisatie, zorglevering, vorm, gesprek;
  - o
procescontrole, met betrekking tot o.a. zorgproces en registraties;
  - o
verbandscontroles op basis van registraties;
  - o
cliëntdossier inzien om feitelijke levering vast te stellen;
  - o
inwoner enquête onder cliënten van bij het onderzoek betrokken aanbieders;
- –
Bij het vaststellen van de mate van zekerheid van doel- en rechtmatigheid en het bepalen van de aan de conclusies te verbinden acties/handhavingsmaatregelen, wordt onder andere rekening gehouden met o.a.:
  - o
de omvang of frequentie van een fout of afwijking
  - o
normatieve bekendheid met zorg- en declaratievoorschriften
  - o
eventuele eerdere fouten of waarschuwingen
  - o
opstelling van de aanbieder (onder andere bereidheid tot medewerking onderzoek)
  - o
zorgvuldige afweging van gerechtvaardigde belangen
  - o
belangen van cliënten
  - o
het gevolg staat in verhouding tot de geconstateerde tekortkoming
- –Recht om geïnformeerd te worden; het college maakt informatie openbaar over het vastgestelde controledoel en algemene controleplan op een manier die gemakkelijk verkrijgbaar is voor inwoners, jeugdigen en hun wettelijk vertegenwoordigers, en aanbieders. Voorafgaand aan een toezicht onderzoek wordt de aanbieder geïnformeerd over het verloop van het onderzoek, de aanleiding, het doel en de vorm van controle. Dit geldt niet voor onderzoeken naar (mogelijke) fraude.
- –
Hoor en wederhoor; wordt toegepast bij de terugkoppeling van voorlopige resultaten en bevindingen onder andere bij dossiercontroles en dient ter voorkoming van onjuiste beoordeling van toetscriteria op basis van aangeleverde gegevens. En bij de terugkoppeling van de resultaten met bevindingen (situatie, probleem, risico) en conclusie waarbij de aanbieder wordt gevraagd oorzaakanalyse en aanbeveling op te stellen.
In het verlengde van hoor- en wederhoor wordt aanbieder ook in gelegenheid gesteld om te reageren op de geadviseerde handhavingsmaatregelen voordat hierover een besluit wordt genomen. Tenslotte kan de aanbieder bij de publicatie van de samenvatting van een onderzoek een bij te voegen reactie aanleveren.
3.8.

Te onderzoeken onderwerpen
De te onderzoeken onderwerpen die raken aan kwaliteit en doel- en rechtmatigheid zijn op te delen in vier thema’s:
- –Doelmatigheid en veiligheid (o.a. gepaste, veilige zorg, gekwalificeerd personeel);
- –Rechtmatigheid (o.a. aanwezigheid verwijzing/beschikking, woonplaatsbeginsel, feitelijke levering, gekwalificeerd personeel);
- –Professionele standaarden (o.a dossiervorming, contracteisen onderaannemer);
- –Misbruik en oneigenlijk gebruik (o.a. gebruik meerdere voorzieningen voor één prestatie, gebruik van onjuist IBAN, etc).
Naast toezicht door middel van onderzoeken naar doel- en rechtmatigheid kan dit ook gericht zijn op specifieke thema’s, op fraude of een calamiteit.
Voor een overzicht van algemene risico’s is opgenomen in bijlage 2.
Bijlage
1:

Definities
Begrip | Uitleg
Algemene risicoanalyse | De algemene risicoanalyse wordt opgesteld om te bepalen op welke zorgsoorten, prestaties of aanbieders de controles zich zullen richten
(U)AVG | (Uitvoeringswet) Algemene Verordening gegevensbescherming: onder de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG) heeft een organisatie verplichtingen bij het verwerken van persoonsgegevens. De AVG legt nadruk op de verantwoordelijkheid van de organisatie om aan te tonen of zij zich aan de wet houdt. Dit heet de verantwoordingsplicht. De verantwoordingsplicht houdt in dat met documenten moet worden aangetoond dat de juiste organisatorische en technische maatregelen zijn genomen om aan de AVG te voldoen. Maar de AVG biedt de organisatie tegelijkertijd meer instrumenten die helpen om de wet na te leven
BIG | Het BIG-register geeft duidelijkheid over de bevoegdheid (de juiste kwalificaties) van de zorgverleners die werken in deze beroepen.
Controleplan | Het controleplan richt zich op de vraag hoe het onderzoek uitgevoerd gaat worden. Dus met welke controle-instrumenten en welke maatregelen ingezet kunnen worden
Doelmatigheid | Doelmatigheid: het realiseren van bepaalde prestaties met een optimale balans tussen middelen en zorgresultaat waaronder omvang (aantal cliënten, zorguren) en aard van zorg (kwaliteit, mate van aansluiting bij behoefte van cliënt).
Formele controle (geldt voor aanbieders jeugdhulp, begrip uit Jw) | Formele controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of: - 1. het gedeclareerde bedrag: - a. een prestatie betreft die is geleverd ten behoeve van een jeugdige die zijn woonplaats heeft binnen de gemeente van het college; - b. een prestatie betreft voor een in de wet bedoelde dienst; - c. een prestatie betreft tot levering waarvan degene die de declaratie indient jegens de gemeente bevoegd is; en - d. overeenkomt met daartoe door of namens het college gemaakte afspraken of subsidievoorwaarden dan wel in hoogte aansluit bij hetgeen in de Nederlandse marktomstandigheden in redelijkheid passend is te achten; of - 2. het gedeclareerde bedrag een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet betreft
Fraude onderzoek | Fraudeonderzoek is een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of degene die bij de gemeente een bedrag in rekening brengt, valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden of verduistering pleegt of tracht te plegen ten nadele van de gemeente, met het doel een betaling of ander voordeel te verkrijgen waarop hij geen recht heeft of kan hebben
IGJ | Verantwoordelijk voor toezicht op de kwaliteit binnen het jeugdzorgdomein, rapporteert jaarlijks over functioneren van het Wmo-toezicht door gemeenten
Inspanningsgerichte variant | Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en aanbieder is gemaakt over de levering van een specifiek product of dienst in een afgesproken tijdseenheid
Materiële controle (geldt voor aanbieders jeugdhulp, begrip uit Jw) | Materiële controle: een onderzoek waarbij het college of een door het college aangewezen persoon nagaat of de gedeclareerde prestatie is geleverd en, indien het college de materiële controle daar ook toe wenst uit te strekken, of die prestatie: - a. aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking, inhoudende dat recht bestaat op preventie of jeugdhulp, - b. indien het college een aanbieder heeft gemandateerd om namens hem preventie of jeugdhulp te verstrekken, binnen dat mandaat valt, - c. past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts, - d. aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de wet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is; - e. aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering; of - f. aansluit bij een verrekening als bedoeld in artikel 8.2.1, derde lid, van de wet
Outputgerichte variant | Uitvoering van zorg en/of ondersteuning waarbij er een duidelijke afspraak tussen gemeente en aanbieder is over de te behalen output. De manier waarop deze output wordt behaald, is niet vastgelegd
Persoonsgebonden budget (PGB) | Een PGB is een bedrag waarmee een cliënt zorg kan inkopen bij een zorgverlener
Proportionaliteitsbeginsel | Het onderzoek moet in verhouding staan tot het doel dat ermee bereikt dient te worden
Rechtmatigheid | Rechtmatigheid is de overeenstemming met de geldende regels en besluiten van een (voorgenomen) handelwijze
Regio WBO | Jeugdhulpregio West-Brabant Oost bestaande uit de gemeenten Altena, Breda, Drimmelen, Geertruidenberg en Oosterhout
Sociale Verzekeringsbank (SVB) | De Sociale Verzekeringsbank (SVB) voert sociale verzekeringen uit, zoals de AOW, kinderbijslag of het Persoonsgebonden budget (PGB)
Specifieke risicoanalyse | De specifieke risicoanalyse is erop gericht om te bepalen op welke gegevens en op welke aanbieder(s) of categorieën van aanbieders de detailcontrole zich zal richten
Toezicht | Toezicht is het verzamelen van de informatie over de vraag of een handeling of zaak voldoen aan de daaraan gestelde eisen, het zich daarna vormen van een oordeel daarover en het eventueel naar aanleiding daarvan interveniëren
Woonplaatsbeginsel | Het woonplaatsbeginsel in de Jeugdwet regelt welke gemeente financieel verantwoordelijk is voor de jeugdhulp. Het bepaalt ook welke gemeente de jeugdhulp betaalt
Zorg in Natura | Bij zorg in natura maakt de gemeente afspraken met verschillende aanbieders. De cliënt bepaalt samen met de gemeente welke aanbieder de hulp of ondersteuning inzet. De administratie wordt uitgevoerd door de gemeente en aanbieder
Bijlage
2:

Algemene risicoanalyse
Thema | Risico
Doelmatigheid, Veiligheid | Er is geen sprake van doelmatige, gepaste, veilige zorg, onder andere doordat: - –er geen noodzaak bestaat voor de inzet van het gekozen product en/of de gekozen intensiteit - –de geleverde zorg onvoldoende voldoet aan de te verwachten effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid en cliëntgerichtheid - –doelen niet bereikt worden zoals in het ondersteuningsplan zijn vastgelegd - –een prestatie wordt gedeclareerd terwijl de bij de zorg betrokken professionals onvoldoende gekwalificeerd zijn (opleidingsniveau, VOG, kwaliteitseisen) - –zorg niet of niet tijdig beschikbaar voor cliënten
Rechtmatigheid | De betaling is onrechtmatig, onder andere doordat: - –er geen verwijzing of beschikking aanwezig is - –er niet binnen de grenzen van de afgegeven beschikking (product, prijs, intensiteit en duur) wordt gedeclareerd - –cliënt volgens het woonplaatsbeginsel niet tot Breda behoort - –een prestatie wordt gedeclareerd terwijl de prestatie (of onderdelen daar van) niet of niet geheel is geleverd conform afspraak en contractbepalingen - –een andere voorziening/wetgeving voorliggend is - –de ondersteuning of een deel daarvan is geleverd aan een andere persoon dan die waarvoor de beschikking is afgegeven - –dat zorglevering bij maatwerkovereenkomsten / losse opdrachten (buiten het berichtenverkeer om) niet of niet volgens afspraken plaatsvindt - –vanuit de verantwoording van de SVB wordt onvoldoende zekerheid verkregen bij de rechtmatigheid van de gedeclareerde persoonsgebonden budgetten - –individuele begeleiding/behandeling gedeclareerd wordt, terwijl cliënten in groepsverband worden begeleid/behandeld
Professionele standaarden | De professionele standaard is onvoldoende, onder andere doordat: - –geen of onvoldoende dossiervorming bij aanbieder plaats heeft gevonden rondom intake, ondersteuningsplan, evaluaties en communicatie met andere betrokkenen - –bij onderaanneming de contracteisen niet worden doorgelegd, of dat daarop geen toetsing plaatsvindt
Misbruik en oneigenlijk gebruik | Er is sprake van misbruik of oneigenlijk gebruik, onder andere doordat: - –aanbieder zorgverlening met commerciële activiteiten combineert zodat op meerdere manieren inkomsten worden gegenereerd - –aanbieder meerdere financieringsvormen voor dezelfde zorgactiviteit combineert, bijvoorbeeld combinaties van subsidies, Wlz, Wmo, Jeugdwet, etc. - –aanbieder ongeoorloofd gebruik maakt van de DigiD-inloggegevens van de cliënt om binnen het persoonsgebonden budget declaraties in te voeren - –aanbieder zorgverlening combineert met criminele activiteiten - –de aanbieder zorgverlening combineert met privé-verhuur aan client - –Betaling van declaraties voldaan worden aan een onjuist IBAN
Disclaimer: de risicoanalyse kan tussentijds worden aangepast op basis van signalen of uitkomsten eerdere onderzoeken.